למשרד הבריאות אין מידע על פעילות ועדות החריגים של קופות החולים

מדו"ח שנכתב לאחרונה על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה, כי למשרד הבריאות אין מידע מסודר על פעילותן של ועדות החריגים של קופות החולים.

ועדות החריגים שמפעילות קופות החולים בוחנות בקשות של מבוטחים לקבלת שירותים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות. הסדרת פעילותן של ועדות החריגים מבוססת על חוזר משרד הבריאות משנת 2010. על פי חוזר זה הקופות מחויבות לבחון בקשות של מבוטחים לקבל שירותים שאינם בסל לפחות במקרים קשים, המוגדרים כמקרים בהם המבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו והשירות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו. הוועדות סוברניות לאשר או לדחות בקשות אלה.

בחוזר 2010 נכתב כי אין להגביל את סוגי המקרים המובאים לדיון בפני ועדת החריגים לטיפולים מצילי או מאריכי חיים. הקופה אינה מתוקצבת על ידי המדינה בגין שירות מחוץ לסל והיא נושאת בו בעצמה. הבעיה המרכזית היא, שחוזר 2010 לא קובע מנגנון לאיסוף מידע על פעילות ועדות החריגים בידי משרד הבריאות, וממענה המשרד לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה, כי אין בידיו נתונים מלאים ומעודכנים בנושא.

המסקנה העגומה העולה מהדו"ח: למשרד הבריאות אין מידע מלא על פעילות הוועדות ומצב זה אינו מאפשר ללמוד על צרכי המבוטחים ועל טיב המענה הניתן להם.

מתשובות ארבע קופות החולים לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי בשנים 2018-2021 עלו לדיון בוועדות החריגים של הכללית, מאוחדת ולאומית 6,754 בקשות, שמתוכן אושרו כ-55% דהיינו 3,740 בקשות. כלומר, אחת מכל שתי בקשות שנדונו בוועדת חריגים אושרה.

נתוני מכבי מתייחסים רק לשנים 2019-2021 ואינם ברי השוואה לקופות האחרות. בשנים 2019-2021 התקבלו במכבי החלטות לגבי 7,626 בקשות, שמתוכן אושרו כ-48% דהיינו 3,678.

נתוני הקופות מספקים תמונה חלקית בלבד של פעילות ועדות החריגים מכמה סיבות: אין מעקב אחר אישור או דחייה של בקשות שלא במסגרת ועדות החריגים, אין תיעוד סדור לבקשות, ואין בהכרח אחידות הגדרות בין הקופות. לעתים הוועדות מחליטות שהשירות יינתן במסגרת סל שירותי הבריאות או סל הקופה, קרי הבקשה תתועד ככזו שנדחתה על-ידי הוועדה למרות שהמבוטח קיבל את השירות. "סייגים אלו ואחרים מצביעים על כך שיש לנקוט במשנה זהירות בפרשנות הנתונים ובהשוואה בין הקופות," מתריעים מחברי המסמך.

מרכז המחקר של הכנסת מציין גם, כי אין בידיו מידע מלא על משך ההמתנה למעני ועדות החריגים של הקופות. חוזר 2010 לא התייחס לזמני ההמתנה. כמו כן התברר כי ישנם מבוטחים שאינם מודעים לקיומן של הוועדות ולאופן הפנייה אליהן.

משרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת, כי הוא מבצע בקרות שטח ובקרות על אתרי הקופות והוסיף כי המידע על ועדות החריגים זמין ונגיש למבוטחים. מחברי הדו"ח מציינים כי במהלך התחקיר שערכו, הוצע כי יש מקום להקים מאגר מידע פתוח לציבור על החלטות ועדות החריגים, בין השאר במטרה לסייע בהגשת בקשות בעתיד.

לסיכום, הדו"ח מתייחס לסוגייה העיקרית: מהם היתרונות והחסרונות של מנגנון ועדות החריגים, שעלותו מושתת על הקופות ללא גיבוי תקציבי והוא יוצר שונות בין הקופות בסל השירותים המוצע למבוטחים. מחברי הדו"ח שאלו את משרד הבריאות האם וכיצד הוא מפקח על ועדות החריגים. המשרד השיב, כי הוא קבע את מסגרת הפעילות בחוזר 2010 וציין כי כאשר תביעה בנושא נדונה בבית הדין לעבודה הוא נדרש להעמיד חוות דעת הבוחנת את התנהלות הקופה לצרכי בית המשפט. לא ברור האם המשרד מפקח על הפעילות מעבר לכך. בידי המשרד נתונים חלקיים בלבד באשר למספר התלונות בנושא ועדות חריגים המוגשות לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וזאת לדבריו כיוון שאין במערכת הקבילות סיווג של קבילות הנוגעות לוועדות חריגים אלא הן נרשמות לפי השירות הרפואי המבוקש.

כללית ומכבי טענו כי יש צורך בהקמת ועדת חריגים ארצית שתרכז את פניות את כלל המבוטחים וציינו כי יש כמה דגמים אפשריים להפעלת ועדת חריגים ארצית, לדוגמה ועדת חריגים לאומית שתנוהל בידי משרד הבריאות או ועדת חריגים מרכזית שתנוהל במשותף בידי הקופות. משרד הבריאות מסר כי הוא בחן רעיון זה בעבר ודחה אותו, וכי צוות הבדיקה דחה אותו שוב בשנת 2019 בטיעון, כי המענה של ועדת החריגים הוא המשך לאחריות הכוללת של הקופה על המבוטח וכי בידי הקופה יש את מרב המידע הרלוונטי על המבוטח ואף יש לה יתרונות כלכליים ברכישת תרופות.