לאחרונה נערך במרפאה דיון צוותי לגבי מטופל שמדגים תקיעות רבה בחייו. הצוות מורכב מאנשי מקצוע ממקצועות שונים בבריאות הנפש וחלקו הגדול בעל ראייה טיפולית דינאמית. סיפור המקרה הוצג בצורה תמציתית והמטופל רואיין על ידי אחד מאנשי הצוות ולבסוף שאר אנשי הצוות שאלו שאלות. הדיון שלאחר מכן העלה ראייה שלא עלתה בשיחות החודשיות עם הפסיכיאטר המטפל במשך חמש השנים האחרונות, אם כי לא ברור האם ראייה זו נכונה ורלבנטית בכלל במקרה זה. אשמח לשמוע דעתכם!
עוד בעניין דומה
גבר דתי, מטופל כ-15 שנה ונוטל ריספרדאל בשל אבחנה של סכיזופרניה. הוא גדל בישוב דתי בו היו מספר אירועי טרור. בגיל 5 עבר תקיפה מינית בישוב. בני המשפחה לא ידעו מה לעשות עם האירוע, התווכחו ביניהם וככל הנראה האירוע לא עובד.
בתחילת המחלה, לפני 15 שנה, הוא עבר מספר אשפוזים והועלתה אבחנה של סכיזופרניה בעיקר בשל תסמינים שליליים משמעותיים. היה חשד אז לתסמינים חיוביים, אך אלו נשללו על ידי המטופל (בבדיקה אז היה חשד לכך שהוא הלוצינטורי). יש לציין שבתחילת המחלה היה קושי להסתגל לחיים בישיבה ובצה"ל וכן נעשה ניסיון אובדני בירייה, שעד היום מוצג על ידו בעמימות ולעתים הוא מנסה לרמוז שזה לא היה ניסיון אובדני.
תחילת המחלה אופיינה לדבריו על ידי "קושי באיזון רגשי" וכוונתו על פי הסבר של היום, לכך שחווה אז ריקנות רבה, תסמיני דיכאון וחוסר חשק. המחלה החלה עם תסמין פסיכוסומאטי- בעיה "אורולוגית". אורולוג שלל שיש בעיה גופנית ובמהרה המטופל הגיע לאשפוז פסיכיאטרי. מאז נוטל נוגדי פסיכוזה.
בשנים האחרונות הוא מתפקד חלקית מבחינה תעסוקתית, יש לו מעט חברים והוא לא כ"כ מבלה. אין לו חברה ולא היתה בעבר. הוא הולך לחדר כושר, אך לא מתמיד. הוא מתלונן על חוסר ריכוז וחוסר תכלית בחיים, שולל אובדנות, אך מוסר על תחושות של חוסר אונים ושל חוסר טעם. הוא שולל תסמינים פסיכוטיים אם כי בולטות אמביוולנטיות וחוסר כיוון בחיים. טופל אצל מספר מטפלים כגון יועץ, מאמן ומטפלת אלטרנטיבית.
במעקב הפסיכיאטרי בשנים האחרונות, הועלתה השאלה האם יש כאן גם דיכאון, האם יש צורך בטיפול התנהגותי והפעלה לעשיית דברים מהנים בחיים וטיפול קוגניטיבי כדי להתגבר על מחשבות שליליות ועל עיוותי חשיבה ("רק אם אהיה בסדר גמור, אוכל ליצור קשר רומנטי"...). כמו כן, הועלתה שאלה האם מדובר בתופעות לוואי של הריספרדאל והמינון של תכשיר זה הורד בהדרגה עד ל-2 מ"ג. לא נצפה שיפור ברור.
יש לציין גם שלמטופל יש סל שיקום ויש לו מתאמת טיפול. הוא עובד בתעסוקה מעברית.
הקושי הגדול של הפסיכיאטר היה עם תחושת התקיעות שהמטופל העלה בחדר. בלטה הטלת אחריות, מעודנת אמנם, על הפסיכיאטר ובקשה מרומזת שיציע פתרונות כי הוא המומחה. המטופל הרבה לשדר אמביוולנטיות, חוסר אונים וחוסר תכלית.
נערך דיון בצוות ששלל הימצאות של תסמינים דיכאוניים אופייניים של דיכאון קליני. הועלתה אפשרות של סכיזופרניה סימפלקס (שאולי לא מתאימה בגלל חוסר התגברות של הליקוי) ונטען שיש סימנים שליליים של המחלה ושלא מדובר בתופעות לוואי של הריספרדאל מאחר ולא חל שיפור עם הירידה ההדרגתית במינון מ4 מ"ג ל-2 מ"ג. האבחנה היתה סכיזופרניה רזי דואלית.
אחת הנקודות המעניינות שהמטופל העלה בשיחה הצוותית עימו היתה על כך שיש בצבא צלפים שמחפשים המטרה וצולפים בה ויש תותחנים שמנסים לירות לכיוון המטרה ואז מתקנים את הירי על פי הנפילה של הפגז, אבל הוא מתקשה לעשות את שני הדברים (הכוונה לחוסר מטרה ברורה בחיים).
הצוות הדינאמי ראה את המקרה כדלהלן: תקיפה מינית בגיל 5 שלא עובדה, תחילת המחלה הסכיזופרנית עם תסמין פסיכוסומטי אורולוגי (מיני?), אמביוולנטיות לגבי הנטייה המינית (הדבר לא הועלה על ידי המטופל בשיחה הצוותית ולא בשיחות עד היום) ותקיעות כדי לא לפתור את הקונפליקט של הזהות המינית ואולי להסתיר דחפים הומוסקסואליים. הם הבליטו מאוד שקיים לחץ של המשפחה שיתחתן (למרות שאיני בטוח שהדבר נכון) וסברו שיש צורך או למעשה הכרח בטיפול דינאמי כדי לאפשר למטופל להבין את הקונפליקט ולקבל את עצמו גם על כך שהוא לא יתחתן אף פעם ככל הנראה. השיקוף היה שהוא עושה דברים ראויים לציון (עובד כסדרן בסופר והולך לחדר כושר) ועליו להעריך דברים אלו ולהיות "מרוצה" מהדברים שהוא כן עושה.
לגבי התערבויות תרופתיות, הוצע לנסות תרופה חלופית מהדור החדש או לשלב עם נוגד דיכאון כדי למגר במידה מסוימת את התסמינים השליליים ולמתן הדיכאון (התת-קליני) של המטופל.
מה דעתכם? איזה טיפול יטיב עם המטופל? דינאמי או CBT' או בכלל טיפול תמיכתי עם אוריינטציה שיקומית? אולי להפנותו לתכנית עמיתים לחוגים במתנ"ס? אבל שאלה לא פחות חשובה: אמנם יש קשר (סטטיסטי) בין אביוז מיני וסכיזופרניה, אבל האם מתקיים כאן קשר סיבתי (מחלת הסכיזופרניה פורצת 15 שנה לאחר האירוע)? האם לא אונסים כאן התיאוריה ומלבישים אותה על המטופל?!
פרופ' יוליאן יאנקו
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
