לאחר שהשמנה הוכרה סוף סוף כמחלה המחייבת טיפול, משרד הבריאות משיק כעת תכנית שאפתנית להתמודדות עם מחלה קשה זו.
בצד הברכות על עצם ההכרה בקיום הבעיה, אני חש חובה לשתף את הקוראים באכזבה מהגישה העקרונית הבאה לידי ביטוי בתכנית שעיקרה איתור יזום של החולים העונים לקריטריונים שהוגדרו כמזכים בטיפול, הקצאת אמצעים שיאפשרו יישום של גישה טיפולית רב-מקצועית הכוללת ייעוץ בנושאי אורח חיים בריא, תזונה נכונה ופעילות גופנית, יחד עם טיפול תרופתי באמצעות התכשירים החדשים לאיזון התיאבון - בשלב הראשון, תרופות שתכלולנה שילוב של אגוניסטים ל-GLP1י(Semaglutide) ולאחר מכן תרופות המכילות גם אגוניסטים ל-GIP (התכשיר המשולב הראשון Tirzepatide כבר אושר על ידי ה-FDA והוא בדרכו אלינו).
טיוטת התכנית שהופצה לאחרונה קובעת כי הטיפול התרופתי יינתן למטופלים הסובלים מהשמנה (BMI>30). מבין כ-20 סעיפים בתכנית יש רק אחד הדן במניעת השמנה. בסעיף זה מתוארת, בקווים כלליים, תכנית של הסברה לאמהות במעונות ובטיפת חלב, ללא פירוט.
אני מבקש, בשורות הבאות, לחזור ולהציג את חומרת הבעיה בעזרת נתונים שנאספו במחקרי אוכלוסיה שתוכננו ובוצעו על ידי מוסדות הבריאות הלאומיים בארה"ב, בבריטניה ובאוסטרליה והם ישימים במידה רבה גם למציאות הישראלית. לפניכם, בתמצית, נתונים אנתרופומטריים בסיסיים והשפעתם על הפרמטרים העיקריים של בריאות ותוחלת חיים וכן תרגום נתונים אלה לעומס הכלכלי שבעיית ההשמנה מטילה על המשק.
השלכות הבריאותיות
ההגדרות הבסיסיות במחקרי אוכלוסיה הן: עודף משקל = BMI 25-29.9, השמנה = +BMI 30. לפי הגדרות אלו, בכלל האוכלוסיה שמעל גיל 20 שיעור עודף המשקל בישראל הוא כ-50% ושיעור ההשמנה הוא כ-25%. יש, כידוע, שוני בין מגזרי האוכלוסיה השונים הן לפי חלוקה אתנית והן, ואולי בעיקר, לפי חלוקה סוציו-כלכלית. שיעור ההשמנה גבוה במיוחד באוכלוסיה הערבית (נשים יותר מגברים) וכן, שיעור ההשמנה עולה ככל שהכנסת המשפחה יורדת.
תמצית ההשלכה הבריאותית: פער של 5-10 שנים בתוחלת החיים לרעת השמנים לעומת אלה שמשקלם היחסי תקין ופער גדול עוד יותר בתוחלת החיים הבריאים. שיעור גבוה יותר של תחלואה בכל המגוון של התסמונת המטבולית (סוכרת, טרשת עורקים, מחלות לב, אירועים מוחיים, דמנציה), עודף תחלואה בחלק גדול מסוגי הסרטן וכן שיעור גבוה יותר של זיהומים.
המחיר הכלכלי
חישובים שנערכו על ידי רשויות הבריאות במדינות ה-OECD מראים כי העומס הכלכלי של עודף המשקל וההשמנה מגיע כבר כיום ל-1.5%-2% מהתמ"ג. בארצות בעלות הכנסה גבוהה, שישראל נמנית עימן, מתחילת המאה ה-21, שיעור השמנים עולה ב-1%-1.5% בשנה. אם המגמה של העלייה במשקל תימשך, המחיר הכלכלי יעלה תוך דור אחד לכדי 3%-4% מהתמ"ג.
לאור ההוצאה הגדולה הצפויה למשק בגין ההשמנה, הצעד הראשון בתכנית ראוי שיכלול רישום ליברלי וללא עלות של התרופות לוויסות התיאבון לא רק גם לכל אלה הסובלים מעודף משקל כדי שיצליחו להימנע מהשמנה
עודף ההוצאה הנגרם על ידי מגיפה ההשמנה מורכב משני חלקים. החלק הקטן יותר הוא ההוצאה הישירה על הטיפול הרפואי בתחלואת היתר של השמנים ובסיעוד הנדרש להם והחלק הגדול יותר הוא הפסד ההכנסה למשק עקב תוחלת החיים הקצרה יותר, תוחלת חיי העובדה הקצרה יותר ופריון נמוך יותר של השמנים (בדיקות מראות כי בקרב אוכלוסיה זו שיעור ההיעדרות מעבודה גבוה יותר וגם, לכל שעת עבודה, התפוקה נמוכה יותר).
בישראל, בה ההוצאה הלאומית הכוללת לבריאות היא כ-7.5% בלבד, צפויה, תוך שני עשורים, תוספת הוצאה של 4% שהמשק, במבנהו הנוכחי, לא יוכל לעמוד בה גם אם לא תהיינה עוד מלחמות וגם אם יקרה נס והמשק יחזור לצמוח בקצב שהיה כאן לפני 2023.
גורלו של גל הטיפול התרופתי בהשמנה
התכנית הממשלתית להתמודדות עם ההשמנה בנויה, עקרונית, על הנחיות סל הבריאות הנוכחי הממן את התרופות המסייעות לחולים להשתלט על ההפרעה בתיאבון רק לאלה המוגדרים כשמנים. חולים אלה, אם הם מתמידים, יכולים להשיל עד 20% ממשקל גופם ואף לשמור על ההישג כל זמן שהם ממשיכים להזריק את התרופה. כאשר הם חדלים להזריק, רובם ככולם עולים למשקלם הקודם בתוך פחות משנה.
ההשפעה של הטיפול על הבריאות לטווח הארוך היא לכן שולית בלבד. למותר להזכיר כי הניתוחים הבריאטריים (הנפוצים בישראל יותר מאשר בכל מדינה אחרת), ככל שהם יעילים למשך מספר רב יותר של שנים, אינם יכולים להיות פתרון לרוב החולים.
לאור ההוצאה הגדולה הצפויה למשק בגין ההשמנה, הצעד הראשון בתכנית ראוי שיכלול רישום ליברלי וללא עלות של התרופות לוויסות התיאבון לא רק לשמנים אלא גם לכל אלה הסובלים מעודף משקל כדי שיצליחו להימנע מהשמנה.
כדי שיגדלו בעתיד דורות של אנשים שיהיו חופשיים לאכול כרצונם ומשקלם היחסי יישמר בגבולות סבירים הודות למנגנון יעיל של ויסות רעב/ שובע, יש למנוע את השינויים האפיגנטיים הנגרמים לרבים מאוד מהתינוקות בשבועות ובחודשים הראשונים לאחר הלידה
גורלו של הגל הנוכחי של הטיפול התרופתי בהשמנה לא יהיה שונה מזה של הגלים הקודמים. תוך מספר שנים, כאשר יצטברו נתונים על היעילות הזמנית ועל תופעות הלוואי, הגל ייאסף אל אבותיו.
מניעת השמנה – תכנות מינקות
הדרך היחידה של החברה האנושית כולה ובוודאי של מדינת ישראל להתמודד בהצלחה עם מגיפת ההשמנה היא לפתח שיטות יעילות למניעת השמנה. כדי להשיג מטרה זו יש, קודם כל, להעמיק את התובנות ביחס להיווצרות ההפרעה במנגנוני התיאבון כדי למנוע אותה ובכך לייתר את המאבק המתמיד באכילת היתר שהיא היא מקור הבעיה.
כדי שיגדלו בעתיד דורות של אנשים שיהיו חופשיים לאכול כרצונם ומשקלם היחסי יישמר בגבולות סבירים הודות למנגנון יעיל של ויסות רעב/ שובע, יש למנוע את השינויים האפיגנטיים הנגרמים לרבים מאוד מהתינוקות בשבועות ובחודשים הראשונים לאחר הלידה.
אחד המחקרים הראשונים שהסב תשומת לב לחשיבותם של הרגלי אכילה, בגיל הרך ביותר, בעיצוב מנגנוני התיאבון, היה התצפית שילודים שבלידתם משקלם נמוך (Small for date) נוטים יותר מאחרים לצבור משקל עודף ולהגיע למימדי השמנה בגיל צעיר יחסית.
שורה של תצפיות אחרי הרגלי אכילה של תינוקות מראה כי שיעור העלייה במשקל במשך 2-4 השבועות הראשונים שלאחר הלידה הוא מנבא אמין לסיכון להשמנת יתר בגיל ההתבגרות. שני המאפיינים באכילת תינוקות שזוהו על ידי חוקרים שונים כמנבאים השמנה הם כישלון בחינוך לדחיית סיפוקים ואכילה ללא רעב. מרכיב אחרון זה הוא בעל חשיבות מכרעת בגיבוש ויסות התיאבון בהמשך החיים.
סיכום המחקרים על הרגלי אכילה של תינוקות אומר כי העלייה במשקל במהלך החיים נקבעת בעיקר על ידי תכנות מנגנוני ויסות התיאבון בתקופת הינקות. כאן טמון העתיד של הגישה הרפואית למגפת ההשמנה. העמקת המחקר בתקופת ההריון והחודשים הראשונים שלאחר הלידה תגבש עקרונות לגישה נכונה להזנת תינוקות ותוצאתה תהיה מנגנון תקין של ויסות רעב/שובע.
שמירה על תזונה נכונה כדי למלא את צורכי התינוק כפי שהוא משדר אותם (ולא כפי שהאם מדמיינת), פיתוח מיומנויות של אמהות לקרוא נכון את צורכי התינוק וניתוק הקשר הגורדי התדמיתי בין אכילה "טובה" לבין בריאות התינוק, עשויים לתרום משמעותית להפחתת הצורך להילחם בהשמנה בגיל מאוחר יותר
אף שיש ודאי צורך להוסיף הרבה מאוד ידע הן בתחום הביולוגי והן בתחום ההתנהגותי, יש כבר היום נתונים המאפשרים לגבש תכנית התערבות שתוכל להקטין את שיעורי ההשמנה בעתיד. נדרש כאן שינוי גישה עמוק, תרבותי וחינוכי, ואימוץ כללים הידועים היום אך אינם מיושמים.
בגיל הרך מאוד, אוכל הוא צורך ואינו פיצוי. שמירה על תזונה נכונה כדי למלא את צורכי התינוק כפי שהוא משדר אותם (ולא כפי שהאם מדמיינת אותם), פיתוח מיומנויות של אמהות לקרוא נכון את צורכי התינוק וניתוק הקשר הגורדי התדמיתי בין אכילה "טובה" לבין בריאות התינוק, עשויים לתרום משמעותית להפחתת הצורך להילחם בהשמנה בגיל מאוחר יותר.
קטונתי מלייעץ למומחי התזונה בילדים/ ילודים. אך די בעיון לא מעמיק בספרות הענפה הקיימת בתחום זה כדי להבין כי יש, כבר כיום, ידע רב מאוד שאינו מיושם.
ישראל היא שיאנית בתחום המניעה של תמותת תינוקות. הניאונטולוגיה הישראלית חייבת לראות את עצמה אחראית גם על עתיד הילודים ולא רק על הימים הראשונים שלאחר הלידה. שיתוף רב-מקצועי חייב לשרטט תכנית התערבות כדי לסייע להורים לגדל ילדים שיהיו משוחררים מהעול הכבד של שמירת דיאטה לכל החיים או מנפילה למלכודת ההשמנה המעכירה את איכות חייהם ומקצרת את ימיהם.
למתעניינים, שלושה מאמרים מרתקים:
Okunogbe A et al. BMJ Global Health 2022;7:e009773
Hileti D et al. J Nutr 2023;153:2531-9
Roth CL et al. Rev Endocrin Metab Disord 2012;13:129-40
הכותב, פרופ' מוטי רביד, הוא מומחה לרפואה פנימית ולמינהל רפואי, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
