אנו מודים לפרופ' מנפרד גרין ועמיתיו שהגיבו כאן למכתבנו לשרי הביטחון והבריאות בנושא חיסוני הפוליו בעזה, בו התרענו על הסכנות שבמבצע. התגובה מאשרת את רוב קביעותינו העובדתיות, ונראה שהמחלוקת היא על הפרשנות שלהן - האם נכון או לא נכון לחסן את ילדי עזה ב-nOPV2 בהינתן הידע הקיים.
ראשית, נדגיש את הנקודות בהן נראה כי יש הסכמה בינינו:
1. המגיבים מאשרים את קביעתנו בדבר הסיכון למוטציה מ-nOPV2 והסיכון להתפשטות דרך הביוב ומי התהום.
2. המגיבים מאשרים את קביעתנו שלחיסון ה-nOPV2 אין אישור באף מדינה מפותחת.
3. המגיבים מאשרים את קביעתנו שהחיסון המומלץ לשימוש הוא המומת, IPV. ההגנה היא לכל החיים ללא צורך במנת דחף (מיותרת עבור החיילים).
4. המגיבים מאשרים את קביעתנו שיש לתת IPV לפני OPV. אם הנתון שפרופ' גרין ועמיתיו מספקים נכון, שרק 70% מהתינוקות שנולדו בעזה מאז 7.10 חוסנו בחיסון IPV, זו סיבה לדאגה רבה, שכן המבצע מעמיד את הפעוטות בעזה בסיכון של ממש ללקות בשיתוק כתוצאה מחיסון ה-OPV, וכמו שהם כותבים בעצמם: ״תופעה זו חלה בעיקר באוכלוסיות לא מחוסנות עם תברואה לקויה״.
בנושאים הבאים איננו מסכימים עם מחברי התגובה ואנו סבורים שתגובתם שגויה ומטעה.
1. המגיבים טוענים כי קביעתנו שמקורו של מקרה הפוליו בעזה במוטציה בחיסון OPV שניתן בעזה אינה נכונה, כיוון שבידוד המקרה מראה קשר גנטי לבידודים שמקורם חיסון OPV שניתן בצפון מצרים ובסיני. תשובה זו רק מחזקת את דברינו, שחיסון OPV הוא המקור למקרה בעזה. האם זה משנה אם מקור הוירוס בחיסון שניתן בעזה, במצרים או מקום אחר?
מקרה זה מראה כי החשש ממוטציה בנגיף חי-מוחלש איננה תיאורטית בלבד והיא אכן מתקיימת בפועל, ובאותה מידה בה נגיף כזה עבר ממצרים לעזה, הוא יכול גם לעבור מעזה לישראל. העובדה שבמצרים בחרו להתמודד עם מקרים אלה על ידי המשך השימוש בחיסוני OPV לא מוכיחה כי בחירה זו נכונה או הגיונית.
2. "חיסון הפוליו האוראלי (OPV)… נכנס ללוחות החיסונים של רוב המדינות משנת 1963 והפך לכלי המרכזי בתכנית למיגור הפוליו העולמית". זהו רק חלק מהסיפור. החלק שהושמט הוא שבתחילת שנות ה-2000, לאחר שהתגלו תופעות לוואי משמעותיות בחיסון זה, השימוש בו הופסק במרבית מדינות המערב.
פרופ' גרין ועמיתיו מביאים את ישראל כדוגמה למדינה מערבית בה עדיין ניתן החיסון. יש לציין כי גם בישראל הופסק השימוש בחיסוני OPV בשנת 2005, אך הם הוחזרו לשימוש ב-2013, עבור ילדים אשר קיבלו לפחות מנת IPV אחת. אם כך, ישראל היא היוצאת מן הכלל המעידה על הכלל, ואולי במקום להתייחס לעובדה שהחיסון ניתן בישראל כעדות לבטיחותו, יש מקום לשקול מחדש פרקטיקה זו לאור העובדה שלא נעשה בו שימוש בשאר מדינות המערב. כך או כך, גירסת החיסון הניתנת בארץ - bOPV - היא גירסה מאושרת FDA, בניגוד לגירסה החדשה nOPV2 הניתנת בעזה.
3. בישראל, בשנים בהן ניתנו חיסוני IPV בלבד (2005-2012), לא נרשם אף מקרה יחיד של פוליו (המקרה האחרון בארץ מתועד ב-1989). בניגוד לפוליו, תופעה של שיתוק רפה מופיעה כל שנה בקרב ילדים בארץ. התופעה התגברה משמעותית מאז שנת 2013 - השנה בה הוחזר לשימוש חיסון ה-OPV בישראל.
לפי נתוני משרד הבריאות, בין השנים 2005 ו-2012, בהן לא ניתנו חיסוני OPV, מספר מקרי שיתוק רפה בישראל היה כ-12 מקרים לשנה בממוצע. ערך זה זינק לאחר החזרת חיסוני ה-OPV בשנת 2013 לכ-23 מקרים לשנה בממוצע (ראו גרף). ערכים חריגים במיוחד נצפו בשנים בהן נערכו בישראל מבצעי "שתי טיפות" לחיסון ילדים בחיסוני OPV: בשנת 2013 אירעו 37 מקרי שיתוק רפה ובשנת 2022 אירעו 44 מקרים. אמנם לא הוכח עד כה קשר סיבתי לחיסון, אך עלייה כה עקבית במקרי שיתוק רפה במקביל להחזרת חיסון - תופעת לוואי מוכרת שלו - מחייבת להניח כי בסבירות לא מבוטלת קיים כזה קשר.
מקרי AFP בישראל בילדים מתחת לגיל 15, בשנים 2001-2023
4. פרופ' גרין ועמיתיו כותבים "ניתן להשיג זאת (חיסול נגיפי פוליו שמקורם בחיסון), באופן פרדוקסלי, רק באמצעות חיסון המוני, בבת אחת ובאופן מקיף ב-OPV". איננו מבינים טענה זו. מדוע רק באמצעות חיסון OPV, ולא באמצעות חיסון IPV? ומדוע רק באמצעות חיסון שלא עבר אישור FDA כאשר קיימים חיסונים שכן? גם אם האפקט החיסוני של OPV חזק יותר משל IPV, לא ברור איך הבדל זה יתורגם מבחינה כמותית למספר מקרי הפוליו הצפויים ברצועה.
בחירה במדיניות מסוימת מחייבת שקילה בין ההשלכות החיוביות והשליליות של מדיניות זו, ולהשוות אותן מול אלו הנובעות מבחירות אחרות. האם בחינה כזו של הדברים בוצעה? מהו הצפי שלהם לסדר הגודל של ההידבקויות בפוליו ברצועה אם יעשה שימוש ב-IPV בלבד לעומת מדיניות הכוללת חיסוני OPV? את הערך הזה יש לשקול מול הנזק האפשרי כתוצאה מתופעות הלוואי המוכרות של חיסוני OPV והסיכון ביצירת מוטציות אשר יחזירו את הנגיף החי-מוחלש למצב פעיל.
5. פרופ' גרין כותב כי "במצבי התפרצות, ניתן לתת OPV גם אם אין היסטוריה של קבלת IPV". זו פרקטיקה שאינה מוכרת, וגם אם היא קיימת בנוהל כלשהו - היא מסוכנת ואף רשלנית.
6. מספר פעמים חוזרים מחברי התגובה על הטענה כי חיסון ה-nOPV2 אינו חיסון נסיוני כיוון שהוא עבר מחקרים קליניים פאזה שלישית, ניתנו כבר למעלה ממיליארד מנות מחיסון זה והוא קיבל לאחרונה את אישור ארגון הבריאות העולמי.
נתייחס בנפרד לכל אחת מנקודות אלו:
מחקרי פאזה שלישית: נכון להיום הושלמו שני מחקרי פאזה שלישית בחיסון ה-nOPV2. באחד המחקרים כל המשתתפים קיבלו את החיסון ולא היתה קבוצת ביקורת אשר לא קיבלה אותו. מטרת המחקר היתה להשוות בין פרוטוקולים שונים של טיפול, ולא ניתן ללמוד ממנו דבר על בטיחות החיסון.
במחקר השני, קבוצת הביקורת קיבלה את חיסון ה-bOPV. קריטריון ההשתתפות במחקר אפשר גיוס רק של תינוקות וילדים אשר קיבלו בעבר חיסוני פוליו, כאשר עבור תינוקות עד גיל שנה התנאי כלל לפחות מנה אחת של IPV ושלוש מנות OPV. לכן, קבוצת המשתתפים היתה מוטה כנגד תינוקות עם רגישות לחיסון (כיוון שאלה שחוו בעבר תופעות לוואי לאחר חיסוני פוליו לא גויסו למחקר בסבירות גבוהה), ומכך תוצאות בטיחות המחקר לא משקפות את אפקט החיסון על האוכלוסיה הכללית. כמו כן, מחקר זה לא מראה כי בטוח לקבל את חיסון ה-nOPV2 ללא מנה קודמת של IPV ולא תומך בטענת פרופ' גרין ועמיתיו כי אין מניעה למדיניות טיפולית כזו. בנוסף, משך מעקב הבטיחות במחקר היה כשלושה חודשים בלבד לאחר מנת החיסון האחרונה.
שני המחקרים הנ"ל מומנו ע"י קרן ביל ומלינדה גייטס, אשר היא גם אחד התורמים הראשיים לארגון הבריאות העולמי וגם היתה קשורה להחלטה השגויה בזמנו להוציא את זן 2 מהחיסון האוראלי.
שימוש בחיסון nOPV2 בעבר: פרופ' גרין ועמיתיו מזכירים כי עד כה ניתנו למעלה ממיליארד מנות מחיסון זה ברחבי העולם. הם לא מספקים הפניות למקורות המפרטים כיצד נעשה המעקב אחרי מקבלי החיסון לצורך הערכת יעילותו ובטיחותו, אשר מאפשר לענות על שאלות כגון מהי שכיחות מקרי הפוליו ומהי שכיחות תופעות הלוואי הצפויות בקרב מקבלי החיסון ביחס לאלה שקיבלו חיסון אחר או לא קיבלו חיסון כלל.
לדוגמה, מיליארדי מנות של חיסוני קורונה ניתנו, בעידוד ארגון הבריאות העולמי, וקיימת מחלוקת משמעותית לגבי הבטיחות והיעילות שלהם. לפי ה-WHO, מעל מיליארד מנות חיסון ניתנו עד דצמבר 2023, כאשר רק ב-2024 הסתיים מחקר הפאזה השלישית העיקרי וניתן אישור ה-WHO. מתקבל הרושם כי בהנהגת הארגון, טיפול לא מאושר וללא מחקר מקיף ניתן למיליוני ילדים ותינוקות, רובם ככולם ממדינות העולם השלישי. במצב זה לארגון יש אינטרס כבד שלא יתגלו בעיות בטיחותיות. ניגוד עניינים שכזה פוסל את ארגון הבריאות מלשמש כרגולטור אמין בנושא החיסון.
"אישור" ה-WHO לחיסון: ה-WHO מעולם לא היווה גוף רגולטורי המאשר תרופות או חיסונים. חיסון ה-nOPV2 היה החיסון הראשון לקבל היתר שימוש בחירום על ידי הארגון בשנת 2020, והוא הראשון לקבל אישור מלא על ידי הארגון. לא ברור מהו התהליך הרגולטורי אשר ביצע הארגון, מי החברים בוועדת האישור, האם חלקם נמצא בניגוד עניינים, עד כמה אמינים הנתונים עליהם נשענה ההמלצה לאשר את החיסון, ומהם הקריטריונים לאישור (מוזכר כי האישור מתבסס על אישור של רשויות הבריאות באינדונזיה).
מהתגובה על מכתבנו מתקבל רושם כאילו ה-WHO הוא ארגון בעל סמכויות רגולטוריות מבוססות, כאשר בפועל, נכון להיום, נראה כי כל מטרת תהליך האישור של הארגון היא להכשיר באופן ספציפי את חיסון ה-nOPV2, כאשר בשום מקום בעולם המערבי לא ניתנה עד כה הכרה באישור כזה או משקל כלשהו לארגון כגורם רגולטורי. כאמור לעיל, ה-WHO נמצא בניגוד עניינים כבד ויש יותר מסיבה טובה לזהירות בקבלת המלצותיו בנושא.
סיכום
המגיבים לא סתרו אף אחת מהקביעות העובדתיות שהעלינו. בניגוד לטענותיהם, חיסון ה-nOPV2 הוא אכן חיסון נסיוני, שכן הוא לא קיבל אישור של אף גוף רגולטורי מוכר. הם מרבים להסתמך על ״נוהל התגובה״ של WHO כדי להצדיק את מבצע חיסוני ה-nOPV2. נוהל תגובה אינו תחליף לשיקול דעת מקצועי והערכת סיכונים ריאלית, כפי שהודגם היטב בקורונה, עת היצמדות נוקשה להמלצות WHO לסגרים, בידודים וחיסון עולמי גורף, כולל ילדים, היתה הרסנית וגרמה נזקים עצומים. ההחלטה לעשות שימוש בחיסון נסיוני, בעל פוטנציאל הן לתופעות לוואי קשות והן להתמרה חזרה לזן אלים, באוכלוסיה שסובלת מתת חיסון ובתנאי סביבה קשים, בזמן שקיימים חיסונים לפוליו מאושרים לשימוש ובטוחים, אינה עוברת לא רק מבחינה מקצועית אלא אף בהיבטי אתיקה והיא הרת אסון.
המקרה המדובר במכתבנו זה וכן שנות הקורונה מדגימים עד כמה חשובה קבלת החלטות מקצועית וחופשיה מניגודי עניינים. ניגודי עניינים קיימים גם ב-FDA וב-CDC האמריקאיים, בכתבי העת המדעיים ובמשרד הבריאות בישראל.
לחברינו בקהילה הרפואית והמדעית, אנו קוראים להפעיל שיקול דעת מקצועי והגיון בריא כאשר אתם בוחנים כל המלצה שאותה אתם מתבקשים ליישם, להעריך נזק מול תועלת, לשקול אלטרנטיבות ולפעול באופן שבו אתם מאמינים שתוכלו להטיב ככל הניתן עם המטופלים שלכם, שהאחריות שלכם היא בראש ובראשונה כלפיהם.
בשלב זה מבצע חיסוני ה-nOPV2 בעזה הוא עובדה מוגמרת, שאת השלכותיה נוכל להעריך רק בעתיד, אך עלינו ללמוד ממקרה זה כדי שנוכל להגיע ערוכים יותר למצבים דומים.
הכותבים הם חברי מועצת החירום הציבורית לקורונה ומליאתה (רשימה חלקית): פרופ' אהוד קימרון, ד"ר אורי גביש, ד"ר אפרת שור, פרופ' רצף לוי, ד"ר יפה שיר-רז, פרופ' גלעד הרן, פרופ' שושי אלטוביה, ד״ר מיכאל מירו, ד״ר יפעת עבדי-קורק, ד"ר יואב יחזקאלי, פרופ' רבקה כרמי
מקורות:
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
