מערכת הבריאות עמדה בפני אתגרים חסרי תקדים עם ההחלטה להקצות מתחמים בבתי חולים לקליטה ראשונית של בני ערובה שנחטפו בהתקפת חמאס בשבעה באוקטובר. צוות רב תחומי של מומחים נדרש לפתח במהירות פרוטוקול חדש לטיפול בחטופים המשוחררים, כולל ילדים צעירים, מטפליהם ובני משפחותיהם, מיד לאחר שחרורם משבי ממושך.
פרוטוקול לטיפול בחטופים משוחררים בגילים שונים בבית חולים לילדים, שפיתח צוות מבית החולים שיבא תל השומר, פורסם לאחרונה בכתב העת BMC - Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. כותבי המאמר, שעמדו בראש הצוות לטיפול בחטופים השבים ב"שיבא", מציינים כי הפרוטוקול נכתב בהעדר ספרות מקצועית המתייחסת לאופן הטיפול בחטופים משוחררים, במיוחד כשמדובר בתינוקות, ילדים צעירים ומשפחות. אחת ההחלטות שקיבל הצוות ב"שיבא" היתה לטפל ב-29 המשוחררים שהגיעו לבית החולים, מבוגרים וילדים כאחד, במסגרת בית חולים לילדים.
המאמר, שמתאר את תהליך פיתוח פרוטוקול ראשוני לטיפול אקוטי מותאם לצרכיהם הייחודיים של ילדים, הורים, מבוגרים וקשישים ששוחררו משבי, נכתב בהובלת ד״ר נעמה דה לה פונטיין, פסיכולוגית קלינית ומנהלת מרפאת חרדה וטראומה לילדים בבית החולים ספרא לילדים, וד״ר תמר זילברג, פסיכולוגית שיקומית, מנהלת היחידה לבניית תכניות התערבות במחלקת שיקום ילדים ב"ספרא" ומרצה בכירה במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר אילן. כותבים נוספים: פרופ' איתי פסח, פרופ' דורון גוטהלף, ד"ר נויה שילה, ד''ר שלומית צפריר וד"ר יעל פרנקל ניר.
הכותבים מציינים בפתיחת המאמר כי הצורך להגביר את המוכנות של בתי החולים למצבי קיצון נעשה ברור יותר בעשורים האחרונים עם אירועים קשים ברחבי העולם, כולל המתקפה על מרכז הסחר העולמי ב-11 בספטמבר 2001, מתקפות טרור, תופעות טבע דוגמת הוריקנים ועוד, שהובילו לפיתוח פרוטוקולים מיוחדים לניהול תגובה עם עקרונות מפתח לבתי חולים. אולם, "הפרוטוקולים שפותחו לא התייחסו לצרכים של ילדים שזקוקים לטיפול במצבי חירום", כתבו. "בשל צרכים פיזיים, התפתחותיים ופסיכוסוציאליים ייחודיים, ילדים פגיעים במיוחד במהלך אירועי נפגעים המוניים, ולכן דורשים הליכי הכנה ספציפיים עבור גורמים המעורבים בטיפול המיידי וארוך הטווח".
דורון כץ ובנותיה (3 ו-5 שנים) משוחררות משבי החמאס. צילום: דובר צה"ל, באישור המשפחה
החוקרים מתייחסים גם לרווחה הרגשית של הורים, המשפיעה אף היא על אפשרות להתפתחות הפרעות פסיכולוגיות, כולל הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) בילדים ולפיכך, הפרוטוקול עוסק גם בהדרכת הורים והתערבויות משפחתיות ככלי לעזרה ראשונה. בין השאר, כדוגמה לחשיבות פרוטוקול מסודר לאירועי קיצון, הם מזכירים גם את הפיגוע ההמוני בעיר ניס בצרפת בשנת 2016, שבזכות היערכות נכונה בית החולים לילדים בעיר סיפק טיפול הן לקורבנות ילדים והן למבוגרים.
בנוסף, יש במחקר התייחסות לאנשי מקצוע בבתי חולים שנמצאים בחזית אירועי נפגעים המוניים ועלולים לחוות אתגרים משמעותיים בבריאות הנפש, במיוחד כאשר ילדים מעורבים. אצלם נמצאו "תסמינים של חרדה, דיכאון ואפילו מחשבות אובדניות, כמו גם PTSD, במיוחד מהטיפול בילדים קורבנות ובני משפחותיהם".
המחקר מתאר את ההכנות שנערכו, הצוותים שהוקצו לטיפול בכל אחד מההיבטים, הקשר עם הצבא, המשפחה, המטופל והמשך הטיפול בקהילה, עיצוב המרחב לקליטת המשוחררים, שמירה על פרטיותם ושל בני משפחותיהם, דאגה לצרכים הבסיסיים ועוד פרטים רבים.
הכותבים מתארים את התסמינים הפיזיולוגיים, הנפשיים והטראומטיים שנמצאו אצל החטופים ששוחררו ובין השאר מציינים תופעות כמו רעב (ירידה במשקל, אובדן מסת שריר וחסרים תזונתיים משמעותיים), היגיינה לקויה (כגון, כינים, גרדת), פציעות פיזיות שלא טופלו, הזנחה רפואית חמורה ורשלנות רפואית. כמו כן פירטו מצבים רפואיים שהחמירו כמו מחלות כרוניות כגון תת פעילות בלוטת התריס, סוכרת, יתר לחץ דם ואי ספיקת לב, לצד מחלות שהתפתחו במהלך השבי, כולל, אך לא רק, נוירופתיה, אי ספיקת לב, פקקת, הפרעות עור ותת תזונה. בנוסף הם מציינים כי היו סימנים להתעללות פיזית ומינית בחלק מהחטופים ששוחררו.
בהתייחסות לתגובות פסיכולוגיות מתוארים במאמר מצבים של הימנעות, חרדה, עצב, כעס וסימנים להתנהגויות רגרסיביות לצד עוררות יתר, שנמצאו הן בילדים והן אצל מבוגרים - כולם נמנעו משינה בשעות שלאחר האשפוז בבית החולים. גם תגובות אחרות שחשפו את ההשפעה המיידית של השבי ניכרו. למשל, כשהילדים הצעירים תקשרו בלחישות, למרות הנחיות חוזרות ונשנות לדבר בחופשיות.
ההכנות, איחוד המשפחות והתאמה אישית
בשעות שלפני הגעת החטופים המשוחררים לבית החולים שיבא, הצוות עדיין עבד להכין את המתקן. החוקרים מציינים כי חלק מבני המשפחה המלווים ביקשו הנחיות ברורות לגבי תגובות מומלצות למשוחררים ולניהול התגובות שלהם עצמם. בנוסף, בני משפחה מלווים העלו בקשות שונות לצוות. למשל, לארגן מחדש את התאורה או החדרים המיועדים ולהתאים ארוחות, או לנהל את ההליכים השונים שהוצעו.
מידע רקע קריטי חלקי התקבל בשעות שלפני קבלת רשימת החטופים שצפויים להשתחרר. כך למשל, לפני הקבלה עלו פרטים חיוניים כמו הצורך במשקפי ראייה או תרופות מרשם, שאפשרו הכנה מותאמת אישית. החדרים סודרו בקפידה רבה, תוך התחשבות בכל ידע קיים לגבי גיל, מגדר, צרכים רפואיים והעדפות אישיות, כולל תשומת לב לסידור החדרים של השבים מבחינת קרבתם לחטופים חוזרים אחרים ובני משפחה. מידע לגבי חשיפה טראומטית (אם כי מוגבל), שנאסף מהרשות הלאומית ומבני משפחה וקרובים, אפשר תכנון טיפול ראשוני והתריע בפני הצוותים הרפואיים לגבי פציעות.
החלטות מותאמות התפתחותית התקבלו על בסיס גיל השבים, כך שפריטים מנחמים כמו דובי צעצוע, שמיכות, נעלי בית, טלפונים ניידים חדשים, חולקו בהתאם לצרכים הצפויים. בנוסף, כאשר התאפשר, בני משפחה עודדו להניח פריטים אישיים מהבית בחדרים, פעולה שהיתה לה משמעות רגשית ברורה, ואפילו חיות מחמד אישיות הובאו למתקן בית החולים ונקבע שההיקשרות החזקה של הילד אליהן תספק תחושת המשכיות, נחמה ותמיכה.
כל החוזרים קיבלו טיפול מדורג. לאחר שנשלל הצורך בטיפול רפואי דחוף, ניתנה עדיפות לצרכים בסיסיים ולאחר מכן לצרכים פסיכולוגיים ואחרים. כיוון שרבים מהחוזרים נראו בתת תזונה, התזונה שסופקה להם נעשתה באופן מבוקר כדי למנוע תסמונת האכלה מחדש, מצב שעלול להיות קטלני ונגרם מאכילה מהירה מדי של כמות גדולה של מזון ונוזלים, מה שעלול להוביל להפרעות מטבוליות ולחוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים.
בנוסף, הוקדש זמן רב לאיחוד פרטי של החטופים השבים ובני משפחותיהם ולתהליך הטבעי של הסתגלות מחדש. רוב השבים ומשפחותיהם קיבלו התערבויות פסיכולוגיות אקוטיות שהוצעו על ידי הצוות, כשהם לעתים מבקשים את הדרכתם ונוכחותם. ההתערבויות שניתנו כללו טיפול פסיכולוגי הקשור לטראומה ואבל, אסטרטגיות הרפיה, הדרכת הורים ותמיכה באופן שבו מדווחים על חדשות קשות, כולל הודעה על מוות ועל בני משפחה שנותרו בשבי.
לאחר המפגש עם המשפחות הוצעו למשוחררים מזון, מקלחת וביגוד, עם תשומת לב מיוחדת למתן בגדים מתאימים ומותאמים לגיל, כיוון שבגדים גדולים מדי או לא מתאימים עלולים לשמש כתזכורות לטראומה.
נעשתה גם התאמה לצרכים השונים על פי קבוצת הגיל - למתבגרים התאפשרה גישה מוקדמת יותר לקבוצת השווים, בעוד שילדים צעירים יותר קיבלו צעצועים ופריטים מנחמים אחרים. למבוגרים התאפשרה גישה למידע. שירותים כמו טיפולי שיניים, תספורות וטיפוח קוסמטי הוצעו לשבים בשל חשיבותם לזהות האישית ולתחושת מסוגלות עצמית. הכותבים מציינים כי השבת חפצים אישיים ומתן אפשרות לבחירות אישיות הם היבטים חשובים בתהליך השבת הזהות של הניצולים.
בשל המצב הרגיש במיוחד, הצוותים הפסיכוסוציאליים ב"שיבא" גם הגנו על פרטיות החוזרים וסייעו להם, אם רצו בכך, במהלך הליכים רפואיים וראיונות מיוחדים עם קציני מודיעין בטחוני.
רוב המשפחות הביעו רצון להאריך את שהותן בבית החולים, מה שהוכיח את היעילות ביצירת מרחב זמני עבור החוזרים. למשפחות ניתנה האפשרות לשחרור מלא בתוך 24-72 שעות, או שחרור למלון במתקן המרכז הרפואי. למי שבחרו באפשרות האחרונה, ניתן טיפול המשכי בעצימות נמוכה בימים שלאחר השחרור מהיחידה. חלק הביעו רצון לפנות את חדריהם בתקווה שיאוכלסו בקרוב על ידי חטופים נוספים ששוחררו. חלק מבני המשפחה המטפלים הביעו חששות משחרור תוך 24 שעות, בעוד אחרים שיערו ששחרור יחזק תחושת מסוגלות עצמית ויעודד את החוזרים לקחת תפקיד פעיל בתכנון צעדיהם הבאים לקראת עצמאות. עם זאת, משך השהייה היה בדרך כלל 24-48 שעות.
בעת השחרור, כמה מהילדים הביעו פחד מחטיפה חוזרת ושיתפו שנאמר להם על ידי חוטפיהם שהם "יבואו וימצאו אותם בכל מקום שהם נמצאים"
זוהו תגובות פיזיות ופסיכולוגיות מגוונות, שהיו באופן כללי חיוביות יותר מהצפוי, אך לצד תגובות חיוביות נצפו גם התנהגויות רגרסיביות, שהתבטאו בהיצמדות מוגברת של ילדים ומבוגרים, קושי בקבלת החלטות ואסרטיביות. בעת השחרור, כמה מהילדים הביעו פחד מחטיפה חוזרת ושיתפו שנאמר להם על ידי חוטפיהם שהם "יבואו וימצאו אותם בכל מקום שהם נמצאים".
נסיונות לסנכרון רב-מערכתי של השחרור מבית החולים והעברת הטיפול לקהילה הוכחו כמאתגרים כיוון שרוב החוזרים איבדו את בתיהם וקהילותיהם בטבח השבעה באוקטובר ופונו למגורים זמניים מפוזרים ברחבי הארץ.
הצורך לשמור על הצרכים הפסיכולוגיים האישיים של השבים נתקל באתגר ייחודי בשל הצרכים ברמה הלאומית. החוזרים התבקשו להשתתף בראיונות שנערכו על ידי אנשי השב"כ במטרה להשיג במהירות מידע שיכול לשפוך אור על מצבם של החטופים הנותרים. כך, החטופים השבים ניצבו בפני משימה מאתגרת במיוחד, בעוד שאנשי הצוות הקליני ניצבו בין המטרה המוצהרת של הפחתת גירוי יתר לבין הרצון לסייע לחוקרים במאמצים להציל אחרים.
איתן יהלומי, בן 12, פוגש את אמו עם שחרורו משבי החמאס. צילום: דובר צה"ל
הפרוטוקול
הכותבים מדגישים את החשיבות בפיתוח מהיר ויישום של פרוטוקולים מותאמים במצבי חירום מורכבים ומציינים כי הניסיון הישראלי בטיפול בבני ערובה משוחררים מספק תובנות שעשויות לסייע למערכות בריאות ברחבי העולם להתכונן טוב יותר למצבי משבר דומים בעתיד.
כאמור, האתגר בטיפול במשוחררים היה משמעותי בשל מיעוט ספרות ופרוטוקולים קיימים בנושא, חוסר מידע לגבי תנאי השבי ושונות רבה במאפיינים ובנסיבות של החטופים.
הצוות המטפל פיתח לפיכך את פרוטוקול Hostage ReSPOND Readiness of teams, Specialized professional teams, Personalized Care, Optimal safety, and Navigating Discharge - הליך מקיף מותאם טראומה לטיפול בחטופים, שבתרגום חופשי יהיה: מוכנות של צוותים, צוותים מקצועיים מתמחים, טיפול מותאם אישית, בטיחות אופטימלית וניווט לשחרור.
הפרוטוקול, שפותח לאחר סקירת ספרות מקיפה, כולל מספר מרכיבים מרכזיים. ראשית, הושם דגש על מוכנות הצוותים באמצעות הכשרות שכללו היבטים רבים, כולל סימולציות חיות ותדריכי וידיאו. שנית, הוקמו צוותים מקצועיים מתמחים בעלי ניסיון במתן טיפול הוליסטי מכוון טראומה. הפרוטוקול מדגיש את חשיבות הטיפול המותאם אישית, המתחשב בצרכים אינדיבידואליים ובשלב ההתפתחותי של כל מטופל.
דגש מיוחד הושם על בטיחותם של המשוחררים, וזאת תוך יצירת סביבה בטוחה ותגובה מודעת טראומה לילדים צעירים, מתבגרים, מטפלים ומשפחות. הפרוטוקול כולל גם הנחיות להכוונת תהליך השחרור, תוך תיאום עם מערכות טיפול קהילתיות להמשך תמיכה.
יישום הפרוטוקול נבחן בקליטתם של 29 החטופים המשוחררים במתחם ייעודי בבית החולים. גילאי המשוחררים נעו בין 3.9 שנים ל-80 שנה, 28% מהם היו מתחת לגיל 18. הצוות הרפואי דיווח כי הפרוטוקול, שמעדיף התערבויות פסיכוסוציאליות הוליסטיות על פני טיפול רפואי דחוף, הוכח כישים ויעיל בניהול הצרכים המגוונים והמורכבים של המשוחררים. עם זאת, החוקרים מציינים כי הערכה מערכתית של צורכי בריאות הנפש המיידיים וארוכי הטווח של החטופים היתה מאתגרת במיוחד ולדבריהם, זוהי נקודה חשובה למחקר עתידי ולשיפור הפרוטוקול.
משמעות המחקר והפרוטוקול
"כאנשי מקצוע בתחום הבריאות, אנו מספקים תמיכה בכל מקום שבו מתרחש סבל", אומר לדוקטורס אונלי פרופ' יורג פגרט, נשיא האיגוד האירופאי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר (ESCAP) ומנהל המחלקה לפסיכיאטריה ופסיכותרפיה של ילדים ומתבגרים במרכז הרפואי של אוניברסיטת אולם בגרמניה, שהשתתף אף הוא במחקר. "לכן, האיגוד המקצועי האירופי פרסם הצהרה זמן קצר לאחר התקפת חמאס".
איזה היבט בעבודה על המחקר הזה הכי הפתיע אותך? אילו ממצאים היו בלתי צפויים במיוחד?
פרופ' פגרט: "החידוש היה בזה שלא נעשתה הפרדה בין החטופים המשוחררים מבוגרים וילדים, אלא במאמץ לספק את הטיפול הטוב ביותר עבור כולם - ילדים ומבוגרים כאחד - בבית חולים לילדים. התבוננות בצרכים של ילדים לאחר מצבים אקוטיים, פוטנציאליים לטראומה, מצבי לחץ קשים, פוקחת את עינינו גם לצרכים של מבוגרים, אשר לעתים קרובות מדי מתמודדים מוקדם מדי עם התקשורת או עם דרישות משפחותיהם וכיו"ב. אני חושב שזו באמת הנקודה המרכזית. זאת, כמובן, לצד עבודת ההכנה של הצוותים בבית החולים, השימוש בשיטות דידקטיות מודרניות כמו סימולטרים ותרגול עם חולים מדומים, שהיו אף הם בבחינת חידושים".
פרופ' פגרט מספר על תרומתו של המרכז לחקר הטראומה באוניברסיטת אולם למחקר וכי בעוד שהמרכז הרפואי שיבא נערך לקליטת החטופים השבים, צוות התגובה המהירה וההיערכות במרכז באוניברסיטת אולם ערך במהירות רבה סקירה בינלאומית מקיפה על חטיפות כדי ליידע את העמיתים בישראל בכל הידע הקודם הקיים בנושא.
הסקירה הבינלאומית שערכו החוקרים מגרמניה פורסמה בחודש ינואר בכתב העת European Child & Adolescent Psychiatry. "לצערנו", הוא מעיד, "זה לא היה מועיל במיוחד כי מצבים דומים של תקיפות וחטיפות המוניות לא תועדו היטב בעבר ולא היו נתונים זמינים על המצוקה הנפשית של ילדים ומתבגרים בקבוצה גדולה של חטופים חוזרים, המטופלים בבתי חולים. עם זאת, אנו מקווים שזה עזר לעמיתינו בישראל כנקודת מבט חיצונית שליוותה את ההכנות שלהם".
האם יש סקרנות מקצועית או עניין בקהילה הפסיכיאטרית הבינלאומית לגבי המצב הייחודי של החטופים הישראלים, ביניהם ילדים, נשים וקשישים שהוחזקו בשבי?
"יש עניין רב בקהילה הבינלאומית בהתמודדות עם המצב, כיוון שכולנו עלולים יום אחד להתמודד עם מצבים כאלה. ניתן לראות זאת גם על פי השיעור הגבוה של ההורדות של הפרסום בכתב העת הרשמי של האגודה הבינלאומית לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר ומקצועות הבריאות, שנוסד בעבר באוניברסיטת אולם ככתב העת המקוון הראשון בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר".
לדבריו, מספר ההורדות של המאמר מסביר גם את המשמעות הבינלאומית של הפרוטוקול. "היו אירועי טרור אחרים שאינם ברי השוואה, כמו הפיגוע ברייטשיידפלאץ בברלין, שהוביל לשינוי מוחלט בחוק הפיצויים בגרמניה, או הפיגועים בניס בצרפת או הפיגוע בהופעה בבטקלן בפריז. אנחנו צריכים להיות מוכנים היטב למצבים דומים הכוללים מספר רב של אנשים שעברו טראומה קשה. ארגון הבריאות העולמי מדבר על הצורך במוכנות ותגובה מהירה בתחומים אחרים, למשל אסונות טבע. זה בדיוק ההקשר שבו כל העניין כל כך חשוב".
החוקרים מקווים כי פרוטוקול ReSPOND יספק תובנות חשובות לארגוני בריאות ברחבי העולם, שעשויים להתמודד עם מצבים דומים של טראומה המונית קיצונית ורב-שכבתית.
בשבי החמאס בעזה נמצאים עדיין, זה היום ה-300, 115 חטופים ישראלים, ביניהם הפעוטות אריאל וכפיר ביבס.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
