• יו"ר: פרופ' צחי גרוסמן
  • מזכ"ל: פרופ' יעקב ברקון
  • ועד האיגוד: פרופ' אביב גולדברט
  • ועד האיגוד: ד"ר גילת לבני
  • ועד האיגוד: ד"ר יעקב שכטר
חדשות

המזרק הלא נכון גרם לטעויות במתן תמיסות Risperidone לילדים

בעקבות פנייה של מלר"ד ילדים בביה"ח מאיר למרכז הארצי להרעלות, התגלה: מזרק לא נכון שסופק לצד תמיסת Risperidone גרם ב-2023-2020 לטעויות במדידת נפח התרופה - פי עשרה יותר

מחט מזרק רפואי (צילום: אילוסטרציה)
מזרקים רפואיים (צילום: אילוסטרציה)

משרד הבריאות הודיע בסוף השבוע על טעויות במתן תמיסות המכילות Risperidone. מינון היתר התגלה בעקבות פניית המרכז הארצי להרעלות על טעויות שהובילו למינון יתר בתמיסה.

בין ההתוויות המאושרות של תמיסות המכילות Risperidone, טיפול בהפרעות התנהגות כגון אלימות, אימפולסיביות ותוקפנות עצמית בילדים מעל גיל 5 שנים ומתבגרים המוגבלים מבחינה שכלית.

על פי ההודעה של אגף הרוקחות, בעקבות פנייה של מלר"ד ילדים בבית החולים מאיר למרכז הארצי להרעלות במרכז הרפואי רמב"ם, בוצעה במרכז בדיקה של טעויות במתן תמיסות Risperidone בילדים.

הבדיקה העלתה כי בשנים 2020-2023 אותרו כ-50 פניות עקב טעות של סדר גודל (פי עשרה או טעות דומה) במדידת נפח התרופה. בבדיקה של חלק מהמקרים מתברר כי סופק מזרק של ml3 או יותר שאינו מתאים למדידה של נפחים מתחת ל-ml1 וכי הטעות הנפוצה היא טעות של מתן פי עשרה מהמינון המומלץ, למשל 2 גרם במקום  0.2 מ"ג.

הטעויות אירעו במקרים רבים בתחילת הטיפול, אך גם בהמשך. התופעות השכיחות של מינון יתר הן ישנוניות, אפתיות, ולעתים תופעות אקסטרה-פירמידליות. ממצאים אלה הובאו לידיעת משרד הבריאות ושותפו עם בעלי הרישום.

נושאים קשורים:  risperidone,  מינון,  תרופות,  משרד הבריאות,  חדשות,  המרכז הארצי להרעלות IPIC
תגובות
אנונימי/ת
20.08.2023, 14:42

הבעיה היא במזרק או במטפלים שלא יודעים לחשב את המינון?!

22.08.2023, 08:32

זו בעיה של חוסר התאמת "כלי העבודה" (המזרק) למטלה. וברור שזה לא מחליף תשומת לב לחישובים! אבל אם כבר הייתה טעות - מזרק בנפח מתאים היה עשוי לעזור לעצור אותה לפני שהייתה מגיעה לילד.
מי שלמדו קורס בהנדסת גורמי אנוש במערכת הבריאות לומדים על הבעיה הזו באחד השיעורים הראשונים, וגם איך אפשר להפחית את הסיכון שתקרה.
כשנפח המזרק גדול במידה רבה מנפח התרופה הנדרש, כמות גדולה מידי של תרופה עלולה להיתפס ככמות הגיונית וסבירה, וכמות קטנה ונכונה עלולה להיתפס כשגויה. כך שגודל המזרק הוא רמז לכמות התרופה ה"הגיונית": במקרה של חישוב מינון גבוה מידי, מזרק בגודל מתאים למינונים הקטנים יהיה רמז מסייע שעשוי לעצור את הטעות בכך ש"ידליק נורה אדומה" ויגרום לבדוק את החישוב מחדש.