קווים מנחים להערכה וטיפול בילדים ומתבגרים עם השמנה: האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים – 2023

מאת פרופ' זהר לנדאו, מומחית לרפואת ילדים ולאנדוקרינולוגיה ילדים, המכון לסוכרת והשמנה בילדים ומתבגרים, קופת חולים 'מאוחדת', אשדוד

אסור לשבת בחיבוק ידיים, הבעיה לא תחלוף מעצמה. יש צורך בטיפול מוקדם ככל הניתן בטיפול בהשמנה בקרב ילדים ומתבגרים. לפי הגיל וחומרת ההשמנה יש להתחיל בטיפול תרופתי ולהפנות לניתוח בריאטרי.

זהו המסר העיקרי ממסמך אשר פורסם בינואר 2023 על ידי האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים (AAP).

המשפט הראשון שאנו שומעים כסטודנטים לרפואה בכניסה למחלקת ילדים הוא ש"ילדים אינם מבוגרים קטנים". במרבית המצבים הרפואיים – המחלה בגיל הילדות קלה יותר בהשוואה לאותו מצב בקרב מבוגרים. בעיני, במחלת ההשמנה הסיפור הוא שונה: השמנה בגיל הילדות וההתבגרות הינה מחלה כרונית וקשה יותר בגיל הילדות עם השלכות רבות, רפואיות ונפשיות, בטווח הקצר והארוך.

לראשונה, מזה 15 שנים, פרסם ה-AAP מסמך מקיף עם קווי הנחיה קליניים ופרקטיים להערכה וטיפול בילדים ומתבגרים עם עודף משקל והשמנה (1).

ההשמנה הינה מחלה כרונית שכיחה, מורכבת ועקבית, עם השלכות בריאותיות וסוציאליות, אם אינה מטופלת כראוי. למרות המורכבות – הטיפול במחלת ההשמנה יכול להצליח.

בעבר, הייתה מקובלת הגישה של "נראה איך הדברים יתפתחו..." ברור היום כי גישה זו אינה נכונה וכי יש צורך להתערב מוקדם ככל הניתן בטיפול בהשמנה. במקרים רבים, ללא התערבות טיפולית, ההשמנה תימשך ואף תחמיר עם השנים.

השמנה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בגיל הפדיאטרי. בעבר הייתה מקובלת הסטיגמה כי מדובר במצב הפיך הנובע מבחירות אישיות לא טובות. כיום ברור כי מדובר במחלה מורכבת, אשר תורמים להתפתחותה גורמים גנטיים, פיזיולוגיים, סוציואקונומיים וסביבתיים.

ילדים ומתבגרים הסובלים מהשמנה והוריהם מתמודדים עם סטיגמטיזציה העלולה להביא לבעיות חברתיות רבות. ההשמנה גובה מחיר גבוה מבחינת ההוצאות הרפואיות וקיים פער גדול בהוצאות הרפואיות של אנשים הסובלים מהשמנה בשל ירידה בתפוקה (כולל ימי מחלה), נכות ויציאה מוקדמת לגמלאות בהשוואה לאנשים בעלי משקל גוף בריא. מכל הסיבות הללו יש צורך בבניית אסטרטגיות לטיפול יעיל בהשמנה של גיל הילדות.

למרות כל הבעיות הללו, לעיתים קרובות, ילדים ומתבגרים רבים החיים עם השמנה לא מחפשים עזרה וטיפול. התערבויות המכוונות לשינוי באורח החיים נכשלות לעיתים קרובות בחיים האמיתיים, ומובילות לאכזבה ותסכול בקרב המטפלים, הילדים ובני המשפחות שלהם.

הגישה לילדים החיים עם השמנה צריכה להיות כוללנית: עלינו לקחת בחשבון את המצב הבריאותי של הילד, המערכת המשפחתית, ההקשר הקהילתי ואת האמצעים הקיימים לטיפול וליצור תוכנית טיפול שהיא מוכחת מחקרית מצד אחד, אך בעלת יכולת יישומית מהצד השני, תוך שימוש מיטבי באמצעים הקיימים.

המחברים נתנו מקום חשוב לאספקטים חברתיים ורגשיים הקשורים להשמנה. כאנשי צוות רפואי, לעיתים קרובות איננו נותנים את הדעת למרכיבים הללו שיש להם השפעה מכרעת ואף הרסנית על בריאות הילדים.

רבים מגורמי הסיכון לעודף משקל והשמנה הם SDoHsי– social determinants of health. הדטרמיננים החברתיים כוללים מעגלים שונים סביב הילד: מוסדות וארגונים (כמו בתי ספר), שכונות וקהילות, פקטורים משפחתיים, סוציו-אקונומיים, סביבתיים, אקולוגיים, גנטיים וביולוגיים. לעיתים קרובות יש חפיפה והשפעה של הגורמים זה על זה והם פועלים יחד לאורך הילדות וההתבגרות, מתחילים את תהליך העלייה במשקל ומביאים להחמרה של השמנה קיימת. יש לכוון התערבות לכל מרכיב בתוך שלל הגורמים התורמים להשמנה.

מונח המצוין לכל אורכו של המסמך הוא IHBLTי– intensive health behavior and lifestyle treatment. מדובר בתוכניות התערבות בהן חוברים יחד מספר בעלי מקצוע: רופאים, תזונאים, אנשי מקצועות הקשורים לפעילות גופנית (פיזיולוגים, פיזיותרפיסטים, מדריכי כושר) ואנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש (פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים). היעילות של תוכניות ההתערבות קשורה להיקף השעות בהן יש קשר עם המטופלים: ככל שההתערבות יותר אינטנסיבית כך התוצאות טובות יותר. הטיפול אשר נמצא יעיל כולל 26 שעות או יותר של מפגשים פנים-מול-פנים, הכולל השתתפות של בני המשפחה, עם צוות רב-מקצועי במשך 3 עד 12 חודשים.

מושג חשוב נוסף המופיע במסמך הינו "הבית הרפואי" (The pediatric medical home): הכוונה למרפאה בה מטופל הילד באופן המשכי, מקיף וזמין תוך היכרות ממושכת של הילד, משפחתו והרקע התרבותי וזאת בצורה מתואמת וחומלת. יש חשיבות רבה למעורבת רופאי הילדים והמשפחה בתכנון ויישום התהליך הטיפולי.

שוויון בבריאות: עודף משקל והשמנה נפוצות יותר בקרב ילדים החיים בעוני, בקהילות עם משאבים נמוכים, במשפחות מהגרים, ובילדים אשר חוו אפליה או סטיגמה. ההשמנה אינה פוגעת בכל קבוצות האוכלוסייה בצורה שווה. מכאן החשיבות בהבנה של המרכיבים החברתיים של הבריאות ותרומתם לאטיולוגיה ולטיפול בהשמנה.

הגדרות:

בילדים ומתבגרים משתמשים באחוזוני BMI המותאמים לגיל ולמין להגדרת עודף משקל והשמנה.

עודף משקל: BMI לגיל ולמין שווה או גבוה מאחוזון 85 ועד אחוזון 95.

השמנה: BMI שווה וגבוה מאחוזון 95 לגיל ולמין.

אבחנה והערכה:

1. סקירה להשמנה: החל מגיל שנתיים, יש למדוד ולשקול את הילדים מידי שנה. יש להעריך כל ילד הנמצא באחוזון 85 ומעלה של BMI על ידי אנמנזה, בדיקה גופנית ואמצעים אבחנתיים.
2. בילדים עם BMI מעל אחוזון 85 יש להעמיק אנמנזה בנקודות הבאות: תזונה, פעילות גופנית, התנהגות יושבנית, התנהגות לא בריאה, דפוסי שינה, היסטוריה סוציאלית ובריאות נפשית והתנהגותית.

תחלואה נלווית:

1. הסיכון להתפתחות תחלואה נלווית להשמנה עולה עם הגיל ועם חומרת ההשמנה. בילדים בגיל מעל 10 שנים עם עודף משקל והשמנה יש לבדוק פרופיל שומנים, גלוקוז, HbA1c ואנזימי כבד. בילדים בגיל שנתיים עד 9 שנים יש לקחת פרופיל שומנים.
2. יש לטפל בתחלואה הנלווית להשמנה: דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2, כבד שומני ויתר לחץ דם. תחלואה נוספת אליה יש לשים לב: דום נשימה בשינה, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, דיכאון, slipped capital femoral epiphysis, מחלת בלאונט ויתר לחץ תוך גולגולתי.

טיפול:

1. יש להתאים את התוכנית הטיפולית באופן פרטני: לראות את הילד במרכז. בטיפול בהשמנה יש לערב ולתמוך גם במסגרת המשפחתית. להימנע מדעות קדומות, סטיגמה או האשמה של הילד על היותו בעל עודף משקל או השמנה.
2. גישה טיפולית כוללנית: תמיכה תזונתית, פעילות גופנית, טיפול התנהגותי, טיפול תרופתי וניתוחים בריאטריים.
3. הריאיון המוטיבציוני: זוהי שיטה לטיפול בהשמנה. המשמעות הינה שהמשפחות מחליטות על מטרות הטיפול ולא אנשי הצוות הרפואי. תפקיד הצוות הרפואי הוא לתת את המידע הרלוונטי ובמידת הצורך לעזור לאנשים לעשות מודיפיקציות במטרות לכיוון של יעדים בני השגה.
4. ילדים עם צרכים מיוחדים: לא להתעלם מילדים עם צרכים מיוחדים, מחלות מורכבות או עיכוב התפתחותי. יש צורך להתאים את תוכנית ההתערבות בהתאם לבעיות הכרוניות שברקע.
5. יש להציע טיפול תרופתי נגד השמנה לילדים בגיל 12 שנים ומעלה הסובלים מהשמנה, זאת בנוסף לשינויים באורח החיים. יש כאן שינוי בפרדיגמת הטיפול אשר מקובלת כיום, לפיה יש להציע טיפול תרופתי לאחר כשלון ה-IHBLT.
6. ניתוחים בריאטריים: להציע אופציה זאת בילדים מעל גיל 13 שנים הסובלים מהשמנה קשה (כלומר, BMI שווה או גבוה ב-120% מאחוזון 95 לגיל ולמין).

שינוי במדיניות הבריאות הקשורה לטיפול בהשמנה בגיל הילדות: יש להקצות תקציבים להכשרה ועבודה של רופאים ואנשי צוות רפואי מולטי-דיסציפלינארי המטפלים בהשמנה בגיל הילדות, ולממן תרופות לירידה במשקל וניתוחים בריאטריים לפי הצורך. המסמך קורא ליישום ההמלצות, לא רק על ידי אנשי המערכת הרפואית, אלא גם על ידי מקבלי ההחלטות של המסגרות התקציביות.

לסיכום, עלינו לראות את הילד במרכז, בכל מגע עם צוות רפואי במגוון המקצועות. לאפשר למשפחה מרחב בטוח להבין ולעבד את המורכבות של ההשמנה, את האופי הכרוני שלה עם אמפטיה. בדרך זאת לאפשר למטופל ולמשפחתו לרכוש ידע, להבין את הצרכים כדי להכיר בגורמי הסיכון בסביבה ובהתנהגות, תוך כיבוד ההעדפות התרבותיות וליישם שינויים בחיי הילד. יש להדגיש את מטרות הטיפול – שיפור בחומרת ההשמנה בד בבד עם התייחסות וטיפול של התחלואה הנלווית.

כתבה זו נכתבה על ידי פרופ' זוהר לנדאו וכוללת את חוות דעתה המקצועית.

Reference:

1. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, Armstrong SC, Barlow SE, Bolling CF, et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity. Pediatrics [Internet]. 2023 Feb 1 [cited 2023 Feb 3];151(2). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36622115/

2. OECD (2019), The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/67450d67-en.