• יו"ר: פרופ' צחי גרוסמן
  • ועד האיגוד: פרופ' אביב גולדברט
  • ועד האיגוד: פרופ' יעקב ברקון
  • ועד האיגוד: ד"ר גילת לבני
  • ועד האיגוד: ד"ר יעקב שכטר
הנחיות

הנחיות חדשות לטיפול בקלוזפין (לפונקס) - נובמבר 2020

לראשונה מאז 2004 פורסמו הנחיות חדשות לטיפול בקלוזפין. בהנחיות שינויים מהותיים בהגדרות לטיפול ולמעקב. ראיון עם ד״ר אמיר קריבוי, מנהל מחלקה ב׳ במרכז לבריאות הנפש גהה מקבוצת הכללית וממובילי הכותבים של ההנחיות החדשות, על עיקרי השינויים

20.01.2021, 13:30
תרופות, גלולות (צילום: אילוסטרציה)

ד״ר קריבוי, התכשיר קלוזפין סונתז לראשונה בשנת 1956. עדיין אין לו תחליף?

הקלוזפין היא תרופה קריטית וייחודית בסל אפשרויות הטיפול שלנו בפסיכוזה. ואכן אין לה תחליף. לכ-15%-20% מהחולים הסובלים מסכיזופרניה, זה הטיפול היחידי שיוכל להקל על תסמיני המחלה ולאפשר להם חזרה לחיים בקהילה והחלמה.

יחד עם זאת אחוז המטופלים שמקבלים קלוזפין קטן משמעותית מהמספר הזה.

נכון. מנתונים עולמיים, לא רק בישראל, ההערכה היא שרק כשליש מאלו שזקוקים לתכשיר אכן מקבלים אותו. תת הרישום של התרופה, זו אחת הבעיות שההנחיות החדשות באות לתקן.

תסביר בבקשה כיצד ההנחיות משפיעות על רישום התרופה.

קיימים חסמים לרישום התרופה, הן מצד המטפלים והן מצד המטפלים. לעיתים הרופא יחשוש מפרופיל תופעות הלוואי של התרופה ולא ירשום אותה, או מחוסר שיתוף פעולה של המטופל לטיפול, שזה אכן תנאי הכרחי.

מצד המטופל, יש רתיעה מהמעקב האינטנסיבי שנדרש, בעיקר ב-18 השבועות הראשונים, בהם נדרשת בדיקת דם שבועית. בנוסף, תופעות הלוואי יוצרות רתיעה גם בקרב המטופלים. גם הבירוקרטיה היתה מסורבלת לשני הצדדים. בעבר את המרשם לקלוזפין יכול היה לרשום רק פסיכיאטר.

זה חידוש! היום לא נדרש פסיכיאטר?

על תחילת הטיפול עדיין יחליט רק פסיכיאטר, אבל את המרשם השבועי יכול מהיום לנפק גם רופא משפחה או רופא ילדים, לצד מעקב פסיכיאטרי תקופתי: אחת לחודש ב-18 השבועות הראשונים ואחת ל-3 חודשים לאחר מכן. הפסיכיאטר ורופא המשפחה חייבים להיות מתואמים. זו אחריות משותפת. זה בא לענות על מצב בו יש זמינות נמוכה של פסיכיאטרים.

מי החליט על שינויים אלו?

ההנחיות החדשות הופצו על ידי האגף לרפואה במשרד הבריאות, ונכתבו בהובלת האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות (ד"ר אודי ססר ועו"ס דני בודובסקי) בשיתוף אגף הרוקחות. ההנחיות החדשות, שמחליפות את ההנחיות הקודמות משנת 2004, נכתבו על ידי ועדה מקצועית, שכללה מומחים בתחום ונציגי קופות החולים.

האם השתנו ההתוויות לטיפול בקלוזפין?

ההתוויה העיקרית לטיפול בלפונקס היא עדיין כאשר קיימת עמידות לתכשירים חוסמי דופמין. עדיין נדרש כישלון של שני ניסיונות טיפוליים קודמים. כן קוצרה התקופה בה מוגדר כישלון מ-6 שבועות ל-5 שבועות לכל תכשיר, כאשר השיפור בעוצמת התסמינים הפסיכוטיים הינו פחות מ-20%.

אז ניתן להשתמש בתרופה היעילה הזו רק כקו שלישי טיפולי?

לרוב כן, בעיקר עקב חשש מתופעות הלוואי, אך בהנחיות החדשות ניתן לרשום את התרופה לטיפול בסכיזופרניה מלווה בסיכון גבוה לאובדנות אף כקו ראשון.

והאם ניתן להשתמש בקלוזפין לאבחנות אחרות פרט לסכיזופרניה?

בהנחיות החדשות הוספו אבחנות של פסיכוזה משנית למחלת פרקינסון וכטיפול ב-Tardive dyskinesia.

מה בנוגע למעקב אחר הטיפול?

ההנחיות החדשות נותנות דגש לתופעות הלוואי האפשריות ואלו כוללות מספר שינויים משמעותיים שיש להכיר:

בוצע שינוי דרמטי במעקב ספירות הדם, מתוך רצון למנוע הפסקה מוקדמת של הטיפול, על רקע תופעות לוואי חולפות. אם בהנחיות הקודמות ההנחיה להפסקת הטיפול היתה רמת Neutrophilsי< 1,500 למ"ק ו-Leukocytesי< 2,000 למ"ק, כעת ההנחיה היא שיש צורך לעקוב אחר רמת Neutrophils בלבד והפסקת הטיפול נדרשת רק כאשר הרמה יורדת מתחת ל-1,000 למ"ק.

בנוסף מוגדרים ערכי בדיקה ומעקב שונים למטופלים שסובלים מ-Benign Ethnic Neutropenia, שנפוצה בארצנו.

באמת דרמטי. על מה נסמכת החלטה כזו?

ההחלטה נסמכת על הנחיות שהוציא ה-FDA כבר בשנת 2015. זה לא קיצור דרך מקומי.

אילו עוד שינויים הוכנסו בנוגע למעקב אחר תופעות הלוואי?

כעת נדרשת בדיקת אק״ג לפני תחילת הטיפול ולאחר מכן אחת לחודשיים בארבעת החודשים הראשונים לטיפול ולאחר מכן אחת לשנה.

בהתייחסות למעקב המטבולי, נוספה הנחיה לבצע בדיקות בסיס מטבוליות הכוללות מדדים גופניים (BMI, לחץ דם) ומעבדה (המוגלובין מסוכרר, ליפידים). יש בהנחיות פירוט של תופעות הלוואי וההשפעות הגופניות, אשר מצריכות מעקב סדיר, כולל טבלה שמרכזת את המעקב הנדרש ותזמונו. בנספח 3 של ההנחיות טבלה מפורטת וברורה של המעקב הנדרש לתופעות הלוואי השונות.

מה עוד חדש?

נוספו הנחיות למדידת רמת התרופה בדם. זהו חידוש מכיוון שרק בשנים האחרונות מס' מעבדות בארץ הסכימו לפתח שיטות אנליטיות לבדיקת רמת התכשיר בדם, דבר שמקובל בעולם שנים רבות.

מתי נרצה למדוד רמות תרופה?

כל הקריטריונים מפורטים בנספח 1 של ההנחיות. באופן כללי ניתן לומר שהפרמקוקינטיקה של התכשיר היא מורכבת מאוד ותלויה בהרבה מאוד פקטורים שקשה לנו לשקלל אותם ולנבא מה יהיה הקשר הין המינון לרמה בדם. בדיקת הרמה בדם היא למעשה "מודיעין" חשוב מאוד בנסיון שלנו לטייב את הטיפול התרופתי כך שנוכל לדעת אם יש בעיית היענות לתכשיר מצד אחד או רמה גבוהה מדי מצד שני. בין הסיבות העיקריות לשימוש ברמה בדם - היעדר תגובה קלינית מספקת לטיפול במינון שבין 400 עד 600 מ״ג, בעת הופעת תופעות לוואי לא צפויות, כגון פרכוס,  במטופל ששינה הרגלי עישון במהלך הטיפול, לאחר תוספת טיפול בתרופה אחרת שעלולה להשפיע על רמות קלוזפין, כגון Fluvoxamine ,TCAs ,Cimetidine למטופלים לאחר ניתוח בריאטרי ועוד.

מה אחוז המטופלים העמידים לטיפול, שלא יגיבו לקלוזפין גם במינון טיפולי?

כ-50% מנוטלי קלוזפין לא יגיבו מספיק גם לטיפול זה. לא כל המנגנונים בהן פועלת התרופה עדיין ידועים לנו. אנחנו יודעים שלמטופלים שמגיבים לנוגדי פסיכוזה חוסמי D2 יש רמות גבוהות של ייצור דופמין פרה סינפטי ב­-Striatum. אך אנחנו לא יודעים עדיין מה הפתו-פיזיולוגיה שמובילה למחלה באלו שלא מגיבים לחוסמי D2 וכן מגיבים לקלוזפין, להם כנראה אין בעיית דופמין.

אילו אפשרויות טיפוליות עומדות בפנינו כשאין תגובה מספקת לקלוזפין?

מטופלים אלו, בהם הטיפול בקלוזפין אינו מספק, הם למעשה, המורכבים ביותר בפסיכיאטריה ורובם מתקשים להשתחרר מאשפוז עקב תסמינים קשים ועקשניים. על אף שלא מעט תכשירים תרופתיים נבחנו כתחליף או כתוספת לקלוזפין, לאף אחד מהם אין עדיין מספיק תימוכין מדעיים מספקים. הגישה הכללית במצבים כאלה היא מערכתית, מערבת דיוק באבחנה והכוונת הנסיונות הטיפוליים בהתאם. מומלץ להתייעץ עם מומחים בתחום ובמצבים של עמידות מלאה לקלוזפין, ניתן לנסות שילוב של טיפול בנזעי חשמל.

זכרתי שבהנחיות הקודמות היתה אזהרה משילוב כזה.

נכון, זהו עוד שינוי בהנחיות החדשות. היום יודעים לומר שניתן לשלב טיפול זה בצורה בטוחה עם קלוזפין. למעשה זהו הטיפול היחיד שניתן לשלב בעמידות לטיפול שיש לו מספיק הוכחות מחקריות ברמה טובה.

נראה שיש בהנחיות החדשות הרבה שינויים שהכרחי להכיר, בתרופה חשובה בפסיכיאטריה. משפט לסיכום?

בעיני זה הכרחי להכיר את ההנחיות החדשות וליישם אותן. ניסינו לכתוב אותן כך שיהיו ברורות, מפורטות ובעיקר מורידות חסמים בדרך לתחילת טיפול בתרופה, שהכרחית לאחוז גדול מהמטופלים שלנו. אני מקווה שיישום ההנחיות יוביל לרישום התרופה למי שזקוק לה בצורה בטוחה ויעילה. כמי שעוסק בקלוזפין הן כקלינאי והן כחוקר כבר מספר שנים באופן אינטנסיבי, אני אשמח לסייע לכל מי שנתקל או נתקלת בסוגיות שעולות בטיפול בתכשיר.

 להנחיות, לחץ/י כאן 

נושאים קשורים:  הנחיות,  ד״ר אמיר קריבוי,  קלוזפין,  סכיזופרניה,  לפונקס