מקרה השבוע

תיאור מקרה: ב"מאיר" נתגלה מוטציה גנטית חדשה בילדה בת שנה

תינוקת בת שנה וחודש, עם עיכוב גדילה ועיכוב פסיכומוטורי, אושפזה כדי לבדוק מהי הסיבה שאינה מעלה במשקל ומדוע היא מקיאה ללא הפסקה | ל"ד גבוה העלה חשד למחלה גנטית

ד"ר מידד גרינברג, נפרולוג ילדים ב"מאיר". "הגענו לאבחנה שמדובר במחלה נדירה – רק כ-70 אנשים בעולם סובלים ממנה"

במהלך טיפול בפעוטה מאזור השרון שאושפזה במחלקת הילדים במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, גילו אצל הרופאים מוטציה גנטית שעד כה לא תוארה בספרות המקצועית.

ד"ר מידד גרינברג, נפרולוג ילדים שטיפל בילדה, סיפר ל"דוקטורס אונלי" על המקרה: "הפעוטה אושפזה אצלנו כשהיא בגיל שנה וחודש, נראתה רזה בצורה קיצונית ובמשקל של 6.3 ק"ג, משקל המתאים לאחוזון 50 לגיל ארבעה חודשים. היא אושפזה במטרה לבדוק מהי הסיבה שאיננה מצליחה לעלות במשקל ומדוע היא מקיאה ללא הפסקה.

"הוברר כי היא אחת משתי תאומות. אחותה בריאה לחלוטין עם התפתחות קוגניטיבית תקינה, בעוד שלפעוטה שאושפזה היה, כאמור, עיכוב גדילה וכן עיכוב פסיכומוטורי משמעותי עם DQ נמוך. בירור נוסף העלה שעוד בתוך הרחם היא היתה קטנה משמעותית מאחותה, בפער של 40% ביניהן.

"כשקיבלנו אותה לראשונה למחלקה ראיתי פעוטה רזה מאוד שהתקשתה לאכול אוכל מוצק והוגדרה עם פיגור בינוני. מה שהדליק אצלי נורה אדומה היה לחץ דם גבוה מאד שעמד על 130/80 – לחץ דם הנחשב לגבוה גם עבור מבוגרים. עבור ילדה מדובר בלחץ דם גבוה מאוד ומסוכן. באקו לב הודגם נזק לשריר הלב שאופייני ליתר לחץ דם ממושך.

"לצורך אבחון מקיף ביצענו דיון רב מקצועי מעמיק בהשתתפותם של פרופ' אלון אליקים, מנהל חטיבת הילדים ואנדוקרינולוג בכיר ופרופ' סידני בן שטרית, מנהל המערך הנפרולוגי. הוצגו בו כלל המחלות והתסמונות שעלולות לחולל לחץ דם מוגבר שכזה, מתוך הבנה שלחץ דם כה גבוה בילדה כה קטנה מקורו במחלה הורמונלית גנטית.

"כאן המקום לציין כי יתר לחץ דם בילדים - ובמיוחד בילדים קטנים ורזים - הוא בדרך כלל ראיה משנית למחלה גנטית או למחלת כלי דם. כדי לקבוע האם מקורו של לחץ הדם המוגבר הוא בהיצרות בכלי הדם המובילים לכליה או במחלה גנטית הורמונלית, יש לקחת לבדיקת מעבדה רמות של רנין ואלדוסטרון. כשיש ירידה בזרימת הדם לכליה, שני אלה מוגברים מאוד וזה גם מרמז על היצרות כלי הדם המובילים לכליה. במידה שרמות הרנין נמוכות – הסיבה היא ברוב המכריע של המקרים היא גנטית הורמונלית.

"אלא שאצל אותה תינוקת רמות הרנין והאלדוסטרון היו נמוכות מאוד ולכן כבר בשלב זה של הערכת המצב ניתן היה לקבוע כי מדובר בלחץ דם שניוני על רקע גנטי.

"במקרה של מחלה הורמונלית גנטית המחוללת יתר לחץ דם, אפשרויות הטיפול אינן רבות. לאור העובדה שהוריה הם קרובי משפחה ואיש במשפחתה איננו חולה במחלה דומה, וכיון שהפרופיל ההורמונלי שלה תאם למחלה אחת ספציפית, הגענו לאבחנה שמדובר במחלה נדירה – רק כ-70 אנשים בעולם סובלים ממנה ורק כ–20 מהם תוארו בספרות הרפואית.

"מחלתה של התינוקת היא מקרה שבו מערכת פיזיולוגית תקינה משתבשת בשל פגם בחלבון בודד. יש שני הורמונים שאחראיים על ספיגת מלח בכליה - אלדוסטרון וקורטיזול. ספיגת המלח הכלייתית חשובה במקרים של התייבשות. הקורטיזול הוא הורמון נפוץ בגוף בריכוזים גבוהים מאוד ביחס לאלדוסטרון, שהוא ההורמון העיקרי שאמור להשפיע על הכליה במצבי התייבשות.

"על מנת למנוע מקורטיזול להשפיע על הכליה, יש חלבון המפרק אותו כאשר הוא מגיע לכליה. פגיעה בחלבון זה, כמו אצל אותה תינוקת, גורמת לכך שהקורטיזול, המצוי בריכוזים של פי 1,000 מאלדוסטרון במצבים של בריאות תקינה, מחולל ספיגת מלח לא-פרופורציונית, ובעקבות זאת, בעצם, מעלה את לחץ הדם.

"בעצה אחת עם פרופ' אייל ריינשטיין, מנהל המכון הגנטי בבית החולים, הוחלט לבצע בדיקה גנטית ייחודית ויקרה. אולם, לאור מצבה הקשה של הילדה ועוד בטרם התקבלה התשובה הסופית מהבדיקה הגנטית, הוחלט על התחלת טיפול תרופתי הנוגד את הפעולה ההורמונלית. הטיפול התרופתי כלל תוספות אשלגן, חסימת הקולטן - בתרופה משתנת פשוטה - והורדת לחץ הדם. במקביל, נשלחו בדיקות גנטיות למוטציה בקולטן".

ואמנם, בתוך שבוע חל שיפור דרמטי במצבה של הילדה: היא חדלה להקיא, לחץ הדם שלה השתפר באופן הדרגתי. בבדיקת אקו-לב חוזרת נראה שהשינויים בלב חלפו והתפקוד חזר לתקין. במהלך המעקב ולאורך חצי שנה היא עלתה היטב במשקלה והשיגה את אבני הדרך ההתפתחותיות כך שכיום היא מפותחת באופן תקין - בדומה לאחותה.

התשובה לבדיקה הגנטית הגיעה לאחר כמה מספר חודשים. היא הבהירה לצוות המטפל: אצל אותה תינוקת האנזים היה פגוע, והמוטציה הגנטית באנזים הזה, כך הוברר, היא חדשה ולא דווח עליה עד כה בספרות הרפואית.

נושאים קשורים:  תיאור מקרה,  בית החולים מאיר,  ד"ר מידד גרינברג,  פרופ' אלון אליקים,  פרופ' סידני בן שטרית,  מוטציה גנטית,  לחץ דם גבוה בילדים,  חדשות,  פרופ' אייל ריינשטיין
תגובות
 
אנונימי/ת
06.03.2020, 10:55

איזה מלך.
בן-אדם, רופא, ומפקד.

06.03.2020, 12:13

מדהים!
בירור גנטי מציל חיים.
הרי רוב רובם של הבדיקות הגנטיות,בפועל לא עוזרות לנבדקים, אלא משליך על הרחבת המשפחה ועוד.

אנונימי/ת
07.03.2020, 14:03

מדוע אין אבחנה סופית במאמר? שם המחלה באנגלית?

כל הכבוד לכל הצוות שהיה מעורב באבחנה וטפול
אכן שאפו
פרופ' זאב קורזיץ