דעות

אחיות במקום רופאים: פגיעה באיכות ובבטיחות הטיפול הרפואי

אל מול מערכת בריאות בקריסה, משרד הבריאות משנמך את איכות הטיפול הרפואי לתושבי ישראל, מרחיב את סמכויות האחיות בצורה גורפת ומבלי שהוכשרו לכך ומעמיד את המטופלים בסיכון

"אחות היא לא רופא. היו גאות במקצועכן החשוב מאין כמוהו, אל תסכימו להצעה להיות רופאות סוג ב'"

משרד הבריאות הרחיב לאחרונה את סמכויות האחיות בקהילה לאבחון ולטיפול רפואי. כך, אחיות שהוגדרו כמומחיות בקהילה תוכלנה לאבחן מחלות, להפנות לבדיקות ולרשום תרופות, וזאת בלא שקיבלו הכשרה לכך. מדובר בהחלטה המעמידה את הציבור בסכנה של טיפול רפואי לא הולם.

מודל האחות המומחית (Nurse practitioner) פותח במדינות שבהן המרחקים הגיאוגרפיים גדולים, כארצות הברית, שם אוכלוסיה רחבה אינה מבוטחת וקיים מחסור חמור ברופאים ראשוניים. על רקע זה נולדו בארה"ב מקצועות דרג הביניים כמו אחות מומחית. ביצועי מערכת הבריאות האמריקאית עלובים הן באיכות הרפואית והן בהוצאה הלאומית לבריאות המרקיעה שחקים, וספק אם זה המודל שאותו נרצה לאמץ.

מחסור ברופאים אכן קיים גם בארץ, אבל בהשוואות בינלאומיות, המחסור באחיות בישראל חמור אף יותר - אז מהיכן תבואנה האחיות האלו בכלל, על חשבון הסיעוד החסר עוד יותר?!

רפואה וסיעוד הם מקצועות אקדמיים שונים שההכשרה עבורם היא אחרת וייעודם שונה. האבחון והטיפול הרפואיים מתבססים על ידע רחב שאינו נלמד בבתי הספר לאחיות, ובראשם היכולת לברור את המוץ מהתבן ולזהות את החריג, את המקרה מסכן החיים המקופל בתוך תסמינים בנאליים, בעוד שעבודת האחיות מתבססת בעיקרה על פרוטוקולים מוכנים מראש, המתאימים לסיעוד.

קרסול נקוע המגיע לבדיקת אחות מומחית בארה"ב ייצא, על פי הפרוטוקול, עם הפניה לצילומי רנטגן, בדיקת אורטופד וראומטולוג, בדיקות מעבדה לאפשרות של מחלות מפרקים ועם טיפול בנוגדי דלקת במינון גבוה - כל אלה, במרבית המקרים, שלא לצורך. כל סימפטום וסימן הם פתח לאבחנה מבדלת רחבה, וכל בדיקה ותרופה הן בעלות פוטנציאל נזק ותועלת שאותו יש לשקול תוך שימוש בארגז כלים רחב שנרכש במשך שנות הכשרה רבות, שאינן מצויות בידי אחיות, מנוסות ומשכילות ככל שיהיו. בנוסף, תלונות גופניות הן לעתים קרובות ביטוי למצוקות חיים ונפש שהרופא אך לא האחות הוכשר לזהות, ויש לו את הביטחון והידע המספיקים כדי לגעת בלב העניין ולהרגיע שאין צורך בבירור רפואי נרחב ומיותר.

נוסף על הפגיעה הצפויה באיכות ובבטיחות הטיפול הרפואי, קיימים במהלך סיכונים נוספים: העמקת הפערים בין מרכז לפריפריה - שם החוסר ברופאים גדול יותר, רישום יתר של תרופות, בדיקות וייעוצים שיעמיסו שלא לצורך על הרפואה היועצת ועל בתי החולים ויעלו את ההוצאה לנפש ללא שיפור משמעותי בבריאות, פגיעה בקשר החשוב בין המטופל לרופא הראשוני והטלת אחריות משפטית על האבחון והטיפול הרפואי שקבעה האחות על הרופא.

הרופאים הראשוניים, רופאי המשפחה והילדים בקהילה, זקוקים וכמהים לאחיות שיעבדו איתם בצוות ויקלו על העומס הרב המוטל עליהם, אך לשם כך אין צורך להרחיב בצורה כה גורפת את סמכויות האחיות. המענה לעומס הוא פיתוח והטמעת תהליכי עבודה יעילים במרפאות הקהילה, לרבות עבודה בצוות רב מקצועי, הכולל פרט לרופא ולאחות גם מזכירה, תזונאית, עובדת סוציאלית ועוד.

שינוי באיזון בין מקצועות כה חשובים אפשרי לאחר דיון וגיבוש הסכמות רחבות. פרסום חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בעוד הוועדה שישבה על המדוכה לא סיימה את דיוניה, עלול להעיד על שכרון כוח שלטוני או לחלופין על פחדנות ופזיזות.

בחוזר המרחיב את סמכויות האחיות נאמר כי הצורך הוא "לחזק את מענה הצוות הרב מקצועי... ולהגדיר את העצמת הסיעוד כציר משמעותי על מנת לקדם את הטיפול בחולה". זהו אינו הצורך. הצורך הוא לחזק את הרפואה הראשונית בקהילה והדרכים להשגת מטרה זו רבות והן אינן כוללות התפשרות על איכות הטיפול הרפואי. בצוק העתים ואל מול מערכת בריאות בקריסה, משרד הבריאות משנמך את הטיפול הרפואי לתושבי ישראל.

אני תקווה כי הרופאים הראשוניים שעליהם מבקש להטיל משרד הבריאות את האחריות על עבודת האחות המומחית, עבודה המעמידה את המטופלים בסיכון, לא ישתפו פעולה עם הרעיון הנואל הזה. לעמיתותי האחיות היקרות אומר: היו גאות במקצועכן החשוב מאין כמוהו, אל תסכימו להצעה להיות רופאות סוג ב'.

נושאים קשורים:  ד"ר יואב יחזקאלי,  הרחבת סמכויות האחיות,  חוזר מנכ"ל משרד הבריאות,  מרפאות בקהילה,  רפואה ראשונית,  חדשות,  דעות
תגובות
 
אנונימי/ת
28.05.2019, 22:33

מילים כדורבנות.
לא פלא שמי שחתום על החוזר אינו רופא, משום מה היה מי שחשב שרמטכל משרד הבריאות יכול להיות כלכלן.

אנונימי/ת
28.05.2019, 23:48

לדעתי ראיון של האחות המומחית שווה בדיקה. אחות מומחית יכולה לבצע מעקב שיגרתי בקהילה במחלות כרוניות יציבות כגון מעקב ואיזון לחץ דם, מעקב ואיזון סכרת, מעקב אחרי חולים עם אי ספיקת לב.
יחסוך זמן של רופא.
עם תכנון נכון ועבודה לפי פרוטוקולים טיפוליים, לא יפגע בחולים.

אנונימי/ת
29.05.2019, 17:17

מביך שיחזקאלי שמפגין שפיות בימים כתיקונם ממהר להתקרנף לפי הקו של הר"י. יש ספרות עניפה שמראה שהתוצאים של אחיות קליניות עצמאיות הם לא פחות טובים משל רופאים "מומחים".

הדרך המיטבית לטיפול במשבר הרפואה הראשונית הוא הצפתה במטפלי קו ראשון בעלות נמוכה - רופאים כלליים, אחיות קליניות עצמאיות ועוזרי רופא. עבור 90% מהבעיות הרפואיות אין שום צורך ב-"מומחים" ו-"יועצים" ויחס העלות-תועלת שלהם פשוט לא משתלם (ועל אחת כמה וכמה לאור עליית שכרם בעשור האחרון עקב הביריונות של הר"י).

טוב עושה מכבי שמובילה את הנושא, ונקווה שמאוחדת (שיחזקאלי היה מבכיריה עד זה לא מכבר) תתעשת ותצעד בעקבותיה, כפי שנרמז בעיתונות שתעשה.

אנונימי/ת
30.05.2019, 07:56

יחזקאלי צודק במקרה זה ! אין הגיון היום לאחות ״מומחית״ משום זווית. היא לא הוכשרה לכך, לא למדה לאבחן ולטפל. מקצוע הסעוד שונה לחלוטין ממקצוע הרפואה. שניהם עוסקים בחולים אך מזוויות אחרות לגמרי. אחות עובדת לפי פרוטוקולים סגורים ורופא רואה ראיה הוליסטית ונותן פתרונות מורכבים... אלו מאבקי כח של האחיות ותו לא!!! רוצה להיות רופאה? התכבדי נא ועמדי בתנאי הקבלה המתאימים לביס לרפואה , עברי מסלול הכשרה מתאים, התמחות וכו...

אנונימי/ת
30.05.2019, 14:38

ספרות עניפה?? תביא מקור אחד ואל תזרוק סתם הצהרות.אין דבר כמו מה שמציע משרד הבריאות בעולם.פרט לשאמאנים באפריקה

אנונימי/ת
01.06.2019, 21:01

לא חסרה ספרות. הנה למשל מחקר שמראה שכאשר מחליפים רופאים באחיות קליניות בטיפול נמרץ, התמותה יורדת בחצי:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001236921500344X

ושתי סקירות עדכניות שמראות שלאחיות קליניות (ובאחת מהן, גם עוזרי רופא) מפגינות non inferiority בתוצאים ביחס לרופאים:
https://academic.oup.com/intqhc/article/27/5/396/2357352
https://www.ingentaconnect.com/content/wk/mcar/2017/00000055/00000006/art00012

וזה רק טיפה בים, יש המון מחקרים ורובם ככולם חד משמעיים בעד האחיות הקליניות.

29.05.2019, 20:49

ממש כך. והמטרה העיקרית של פרסום החוזר רגע לפני הגעה להסכמות היא כנראה הרצון לסכסך בין עובדי הבריאות (רופאות ואחים): הפרד - ומשול.

אנונימי/ת
30.05.2019, 11:02

אני מסכים עם ד״ר יחזקאלי רק בדבר אחד שאין לתת לאנשי מקצוע שאינם מוכשרים את הרפואה, אבל ההשתלכות שלו לא לעניין, הטעות הגדולה שלו היא שהרפואה לא שייכת רק לרופאים היא שייכת גם לחולים וגם לאנשי הסיעוד הגדולים. במקום לקדם את הרפואה ולהכשיר אחים ואחיות מומחים כדי שיהיו מקצועיים בניהול הטיפול של המטופל, כמה כבר הרופא רואה את המטופל כמה כבר הוא מסוגל לתת את מלוא הטיפול. בטח שהרפואה הפרטית מאיימת. כמובן שלד״ר יחזקאלי זה מעולה שהרפואה נמצאת במצב שהיא נמצאת.

30.05.2019, 11:17

כל כך הרבה אי דיוקים בכתבה אחת.
1.מרחיב את סמכות האחיות באופן גורף- אי דיוק ראשון, לא מדובר באופן גורף, אלה דווקא באופן מאוד נקודתי, אחיות עם תואר ראשון ושנח, שיצאו שנת לימודים אקדמאית נוספת בהתמחות מעמיקה יותר בתחומה (על בסיסי), ורק אז היא יוצאת ללימודים נוספים של שנה וחצי-שנתיים ללימודי אחות מומחית בה היא תוכשר על ידי רופאים מומחים ותשלים את הנקודות שעליהן דיברתם שחסרות לאחיות, כלומר אחות כזאת מבלה 9 שנים באקדמיה, וגם אחרי כל זה הסמכות שלה מוגבלת לעומת הסכמות של הרופא,
2.בלא שקיבלו הכשרה לכך- זה פשוט שקר גס במקרה הרע ובורות מוחלטת במקרה הטוב, בסעיף הראשון דיסרתי ששנתיים מסך כל ההכדרה נעשית על ידי רופאים מומחים בתחומם כאשר בסיומם יש מבחני שלב א' ומבחני שלב ב'
3. המודל אכן פותח בארצות עם שטח גאוגרפים גדול על מנת לתת מענה במקומות מרוחקים אך בהמשך אומץ גם במדינות קטנות, הגיעו למסקנה על סמך מחקרים רבים ששוה להכניס 5 אחיות מומחיות במקום 3 רופאים, כך אוכלוסיה רבה יותר תקבל מענה רפואי.
4.מהיכן יגיעו האחיות- בשנים האחרונות כמעט כל בתי הפר לסיעוד הכפילו אץ עצמם וכנראה יפתחו עוד בעתיד, לעומת זאת, יש דיונים של שנים האם כן לפתוח פקולטה קטנה לרפואה באריאל או לא.
בנוסף, ברגע שנפתח פתח לקידום כל כך משמעותי, זה ימשוך אחיות נוסםות לתחום ואולי אף יחזיר את אלה שמאסו במקצוע, כך שדווקא המהלך הזה יוביל לעליה האחיות
5.לא צפויה שום פגיעה במטופלים, יש מספיק מחקרים שמראים שהאחיות המומחיות מעניקות טיפול מספיק טוב. ואם יש לך חשש, אז הדרך היא להוסיף נושאים בסילבוס, או לשנות, בתוכנית ההכשרה של המומחית הקלינית.
6. בסופו של יום, המקצוע הזה נולד מתוך מחסור, במדינה שלנו המחסור בעולם הבריאות מתחיל להשתלט, היום כבר נהיה יותר ויותר קשה להגיע לרופא משפחה, שלא לדבר על מומחים. חלק מהרופאים הוכשרו במדינות עולם שני ועברו את הבחינה בארץ בקושי אחרי מספר רב של פעמים והידע שלהם שואף לרצפה. האוכלוסחה מזדקנת, בקרוב קופות החולים יתמלאו עוד ועוד. להוסיף רופאים זה מאוד יקר, זה נטל כלכלי קשה, ובוא נהיה אמיתיים, הכסף כן משפיע, אז האלטנרטיבה הזולה יותר היא להכשיר אחיות, אחרת המטופל בעוד שנים בודדות יאלץ להתמודד עם לראות אץ הרוםא משםחה רק בעוד 3 שבועות (אם הר"י ינצחו) או להבדק בזמן הקרוב על ידי מומחית קלינית(אם הרציונל ינצח ולא הר" י).
מערכת הבריאות לכיוון מחסור עצום, יש לםתח היום אפשרויות רבות יותר, גם אם נדמה לך שזה פחות טוב (וזה לא, המחקרים מראים אחרת)

שלום אלכס. העובדה היא שסיעוד ורפואה הם מקצועות שונים. אני כרופא איני יודע ואיני מתיימר לדעת את עבודת האחות. אני יודע שהאחים והאחיות גאים בעבודתם הנפלאה, מלבד אולי כמה שמובילות את מאבק הכוח המיותר הזה. מי שרוצה לעסוק ברפואה יתכבד וילמד 7 שנים רפואה, ולא 9 שנים סיעוד. בשולי הדברים, אמירות על שקרים גסים ובורות אינו מוסיפות לדיון בבמה הזאת, תודה

אנונימי/ת
01.06.2019, 21:10

אם אתה כרופא אינך יודע דבר על סיעוד אז זאת בעיה קשה. הרי סיעוד זה הבסיס לכל טיפול רפואי, אני מקווה שכרופא אתה כן עוקב אחר המדדים של החולים שלך וכן שם לב להגבלות פיזיות ופונקציונליות חדשות שהם סובלים מהן וירידה בתזונה ובמשקל וכדומה.

האמת היא כמובן שמעבר לשיקולים פרופסיונליים-גילדאיים לא לגיטימיים, אין שום היגיון רפואי מאחורי ההפרדה, ועוד לא פגשתי רופא טוב (אין רבים כאלה) שלא שם דגש על ההיבטים הסיעודיים של הפציינטים שלו.

כך שאחד מהפתרונות לחתחלואי המערכת הוא לא רק מדיקליזציה של הסיעוד אלא גם סיעודיזציה של הרפואה.

אנונימי/ת
30.05.2019, 12:09

מוטב לפתח ולהרחיב את מערך הרופאים בקהילה.
לאחיות יש די והותר עבודה ואין הצדקה להרחבת סמכויותיהן. הדבר כרוך בסיכון למטופלים ויוסיף צרות חדשות ומיותרות.

30.05.2019, 17:29

המאמר מנוסח יפה, ובאמת ניתן להרשם מהדאגה הכנה שלכם למטופלים שלכם, אבל וכאן אבל גדול:
אנחנו מכירים את המציאות-
בפועל אין כמעט רופא משפחה שמוכן לצאת לביקור בית של חולה זקן שלא יכל להגיע למרפאה, לרופאי המשפחה הרבה פעמים אין פנאי או סבלנות להקשיב לחולה, ולקחת אנמנזה מפורטת שיכולה להוביל לאבחנה מדוייקת יותר.. אתה מכיר את המציאות היטב, בפועל (ואני מתנצלת מראש על ההכללה, אני מכירה הרבה רופאי משפחה טובים ומסורים...) אנחנו יודעים בדיוק מה קורה.. אם חולה זקוק לביקור בית אתם תסתמכו על מה שהאחות אמרה, לא אחות מומחית אלא אחות מן השורה, שלא עברה הכשרה, אז בפועל אתם בעצם מפקירים את החולים הכי קשים לידיים של אחות עוד פחות מיומנת..
קראתי את חוזר המנכל, מודגש שם כי האחות עובדת צמודה לרופא משפחה שאחראי על המטופלים, היא בעצם מעין זרוע שלו, עובדת איתו צמוד. אין מה להשוות לארהב כי שם במרבית המקרים האחות המומחית היא עצמאית.
כאן המקרה הוא שונה.
קשה להבין את ההתנגדות העצומה הזו, אלא אם היא מונעת משיקולים אחרים ולא מתוך שיקול של דאגה למטופלים.

משואה שלום, אתיחס לגופם של הדברים, לא לאמירות על שיקולים לא ענינים. את מציינת בצדק היבטים שפגומים היום בעבודת רופאי המשפחה: גם אותם צריך לשנות. אין חולק שצריך לתת סמכויות נוספות לאחיות,אבל קודם לכן צריך לייצר עבודת צוות אמיתית. החוזר מעניק למנהל המרפאה ( כן, איש מנהלה ) את הסמכות לנהל את האחיות, ועל הרופא מטיל את האחריות המדיקולגלית לעבודתה. לא אחזור על מה שכתבתי, אבל הסמכויות הניתנות לאחיות בחוזר אינן בהלימה להכשרתן, הנוכחית והעתידית. הדרך להעצים את מקצוע הסיעוד היא להיות גאות בו, ולעבוד כתף אל כתף בצוות עם רופאים שמעריכים מאד את עבודתכן וזקוקים לכן, ולא במאבקי אגו

אנונימי/ת
01.06.2019, 21:25

מה שיחזקאלי והר"י מפחדים ממנו זו היוזמה של מכבי שהחלה להפעיל מערך של אחיות קליניות עצמאיות. למרבה הצער שלהם, הסוסים כבר ברחו מהאורוות, המידע על התוצאים הקליניים המצויינים של המערך הזה כבר החל להצטבר והוא יפורסם בקרוב.

היו לרופאים הראשוניים הרבה מאוד שנים להתעשת ולתקן את הפגמים המערכתיים שמאפיינים את עבודתם ושכולנו מכירים היטב, אך ההזדמנות הזו כבר חלפה לבלי שוב, ואין להם על מי להלין אלא על עצמם.