כ-20% מהילדים בישראל, כך על פי מחקרים עדכניים, חווים צורות שונות של התעללות, רובן בתוך המשפחה. רופאי שיניים מהווים גורם רפואי נוסף לכל האחרים שצריך להיות ער לנושא רגיש זה. "לא אחת רופא שיניים יכול לגלות התעללות או ילדים שסובלים מהזנחה כלשהי", אומר בשיחה ל"דוקטורס אונלי" ד"ר יצחק טייב, מומחה למחלות חניכיים ומנהל מרפאת השיניים במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. זאת, לקראת כנס מקצועי ראשון מסוגו ש"הדסה הר הצופים" יזם ויארח ב-7 בנובמבר, בשיתוף עם והמחלקה לרפואת שיניים לילדים ב"הדסה" ומכון חרוב הירושלמי, העוסק בהכשרה ובמחקר בתחום ילדים נפגעי התעללות והזנחה. הכנס יוקדש באופן ממוקד להיבטים השונים הנוגעים לרפואת שיניים בילדים בסיכון.

"המחקר המעמיק והנרחב ביותר מסוגו שנעשה בישראל על אלימות כלפי ילדים ונוער פורסם ב-2016 מטעם אוניברסיטת חיפה", אומר ד"ר טייב. "מפורטים בו הממצאים הבאים: 31% ממקרי האלימות מסווגים כפגיעה רגשית, 19% פגיעה מינית; 18% הזנחה פיזית; 17% פגיעה פיזית; 17% הזנחה רגשית. המחקר מציין כי המרכיב החמקמק בנושא זה הוא הפער שבין המצב בשטח, כלומר הנתונים האמיתיים של התעללות והזנחה, לבין מה שמדווח לרשויות ומפורסם בדו"חות שונים של השלטונות והמוסדות. זו בהחלט בעיה שיש לדעתי לחזור ולהציף אותה לדיון בכל פורום אפשרי".

מהי חובתו של רופא שיניים בהקשר זה?

"על רופא השיניים להיות ער ומודע לתופעת ההתעללות בילדים, לדעת לזהות אותה ולתעד בכתב ובצילום. עליו לסקור את כל חלקי הגוף החשופים. בעת זיהוי פצעים, עליו לספק את הטיפול הדרוש באזורי הפנים והלסתות ולהפנות את הילד להמשך טיפול רפואי אם נדרש. בנוסף, על פי חוק חובת הדיווח, עליו לדווח למשטרה או לעובד/ת סוציאלי/ת בהתאם לחוק הנוער, על כל מקרה של התעללות בחסר ישע".

אלא שכיום, מסביר ד"ר טייב, "קיים עדיין מצב של תת דיווח מצד הרופאים ויש לכך כמה סיבות: בראש ובראשונה, מודעות נמוכה לחובת הדיווח והיכרות לא מספקת עם סימנים להתעללות. בנוסף, קיים חשש של הרופאים מאובדן מקור פרנסה, מתקיפה או מתביעה משפטית מצד ההורים, כאשר ייוודע להם שהרופא דיווח".

במקרים לא מעטים הזיהוי והדיווח שייעשו על ידי רופאים יכולים להיות הדרך היחידה שבה הילד עשוי להינצל מהמשך ההתעללות. הכנס נועד לכן להעמיק את הידע בסוגיה הזו ולהעניק כלים יישומיים לצוותים הרפואיים. עליהם להיות ערים לאיתותים ולסימנים שונים ולזהותם כאשר הם נחשפים לא אחת על כיסא רופא השיניים ובעת שהילד המטופל מציג בהתנהגותו גם קריאה לעזרה שהוא כל כך זקוק לה.

איך רופאי שיניים נכנסים לתמונה כאשר מקובעת ההנחה וגם אתם הרי מודים בכך, שטיפולים במרפאת השיניים מלווים ממילא באופן כללי בחרדות ובפחדים בקרב כלל האוכלוסיה ועלולים לגרום לקושי בטיפול?

ד"ר טייב: "יש בכך אתגר רב לרופאים ולצוות המטפל. אוכלוסיית נפגעי התעללות והזנחה היא אוכלוסיה ייחודית, ולכן הקשיים והאתגרים העומדים בפני רופאי שיניים, כולל הערנות והרגישות הנדרשות, מועצמים לדרגת מורכבות גבוהה יותר".

ד"ר יצחק טייב. "להיות ערים לאיתותים ולסימני התעללות"

"התעללות מינית מתבטאת בפגיעה עם אופי מיני המתבצעת תוך פיתויו של הילד או תוך ניצול סמכותו ומרותו של המבוגר. בדרך כלל מדובר בבוגר המוכר לילד - קרוב או חבר משפחה. זיהום אוראלי או סביב הפה על ידי נגיפים כמו זיבה יכול להעיד על התעללות מינית בילדים שהם בטרם גיל ההתבגרות"

איך אתה מאפיין או מגדיר התעללות והזנחה, גם בהקשר הדנטלי?

"מקובל לחלק את ההתעללות לסוגים שונים: פיזית, מינית ונפשית. הזנחה דנטלית היא צורה נוספת של התעללות. התעללות פיזית היא פגיעה גופנית חמורה או מתמשכת בילד, מכוונת ולא תאונתית, באמצעות הפעלת כוח פיזי, מכשיר או כלי, הגורמים לחבלות שונות. הפגיעות יופיעו כשברים, שטפי דם תת עוריים, צלקות, סימני נשיכה או כוויה. בכמחצית מהמקרים של ילדים שעברו התעללות פיזית נמצאו פגיעות באזור הראש והצוואר. פגיעה באזור הפה והשיניים היא משמעותית שכן עלולה להיות אצל הילד פגיעה ביכולת הדיבור, האכילה, הלעיסה וכן בהיבט האסתטי.

"התעללות מינית מתבטאת בפגיעה עם אופי מיני המתבצעת תוך פיתויו של הילד או תוך ניצול סמכותו ומרותו של המבוגר. בדרך כלל מדובר בבוגר המוכר לילד - קרוב או חבר משפחה. זיהום אוראלי או סביב הפה על ידי נגיפים כמו זיבה יכול להעיד על התעללות מינית בילדים שהם בטרם גיל ההתבגרות. בהתעללות נפשית, הילד לא מקבל תשומת לב מספקת או שהוא חווה התעללות מילולית כולל ניסיון להפחיד אותו או לאיים עליו. סוגים נוספים של התעללות נפשית הם בידוד חברתי, דחייה, התעלמות והשפלה.

כאמור, הסימנים האוראליים יכולים לחשוף את סוגי ההתעללות השונים ועשויים להיות דומים למה שרואים בהזנחה דנטלית. הזנחה דנטלית היא חוסר היכולת לתת מענה לצורכי הבריאות האוראלית הבסיסיים של הילד. כתוצאה מכך נפגעת באופן משמעותי בריאותו והתפתחותו האוראלית והכללית. הזנחה דנטלית עלולה לגרום להתפתחותם של זיהומים וכאבים באזור הפה ובהמשך להפרעות באכילה, לפגיעה בתזונה נאותה, לירידה במשקל, להפרעות בשינה ולהתפתחות גופנית תקינה. כמו כן, הרס נרחב במשנן פוגע בדיבור, בהיגוי ובאסתטיקה באזור הפה. הפרעות אלו עלולות לפגוע בתקשורת שהילד מקיים עם העולם הסובב באותו. במצבים מתמשכים ייתכנו גם הפרעות בריכוז ובלימודים וירידה באיכות החיים. מחלת העששת בשיניים נשירות ("שיני חלב"), הגורמת לזיהומים בסב-חוד השורש, עלולה לגרום להפרעות התפתחותיות בשיניים הקבועות".

כיצד אמור רופא שיניים להבדיל בין עששת דנטלית רגילה לבין הזנחה דנטלית?

"יש בכך קושי. הזנחה דנטלית, כפי שתוארה כאן, מוגדרת כאחד מסוגי ההתעללות ומתאפיינת בכך שההורה או האפוטרופוס איננו פועל כדי לאפשר לילד טיפול שיניים או השלמת טיפול שהחל בו. האבחנה של Severe Early Childhood Caries יכולה להעיד על הזנחה כזו ועלולה לנבוע מבידוד משפחתי, ממעמד סוציואקונומי נמוך, מהורות אדישה ומחוסר הערכה לחשיבות בריאות הפה. ביטויי ההזנחה הדנטלית הם: עששת מפושטת, עששת בקבוק או הנקה הנגרמת כתוצאה מהאכלה תדירה או ממושכת מבקבוק בעיקר בשעות הלילה, כאב דנטלי וסיכון להתפתחות זיהום. מחקרים שונים הראו כי בילדים שעברו התעללות אכן נמצאה עששת בשיעור גבוה יותר בהשוואה לבני גילם שלא עברו התעללות".

מתי כל הסימנים הללו ייחשבו להתעללות?

"כאשר ההורה הוזהר על ידי איש המקצוע והוסברה לו משמעות חומרת המצב הדנטלי והוצעה דרך טיפול, ובכל זאת ההורה נותר אדיש ואיננו פועל כדי לשנות את המצב. חשוב לציין שבישראל, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ילדים עד גיל 16 זכאים לטיפולי שיניים במסגרת הסל ובמימון המדינה ולפיכך הגורם הכלכלי כבר איננו מהווה מחסום או תירוץ".

מהו חלקם של הורי הילדים נפגעי ההתעללות בנושא הזה?

"מאפייני ההורים לילדים הסובלים מהתעללות או מהזנחה דנטלית ברורים: אי פנייה לטיפול שיניים או עיכוב בו מסיבות שונות כולל אלימות בבית; חוסר שיתוף פעולה עם ההנחיות המקצועיות הדנטליות וחוסר היענות לתכנית הטיפול המומלצת - זה אגב מאפיין ראשוני של ההזנחה שממנה סובל הילד; אי הענקת השגחה אוראלית בסיסית - כלומר צחצוח שיניים לא מספק מחד ומאידך, עידוד תזונה קריוגנית שעלולה לגרום לעששת, למשל צריכת חטיפים, שוקולד, סוכריות ומשקאות ממותקים.

"פצע בזווית הפה ב-labial commissure יכול להעיד על ניסיון השתקה, חסימת הפה או האכלה בכוח. גם פצעים בחלל הפה - מיקום הפצעים על פי שכיחות בסדר יורד הוא שפתיים (54%), המוקוזה האוראלית, שיניים, חניכיים והלשון - הם אינדיקציה גבוהה לכך שהילד עובר או עבר התעללות"

"עוד מאפיין להורה מתעלל: כאשר התשובות שהוא משיב בעת תשאול הילד מוגזמות ואגרסיביות; כאשר ההסברים שונים, לא עקביים, ללא פתיחות והימנעות ממתן פרטים מספיק ברורים לגבי החבלה שאובחנה בילד, כיצד אירעה, באילו נסיבות והיכן, ובתוך כך אדישות כלפי אירוע החבלה. כאשר ניכרת התנהגות הורית קשוחה ושליטת יתר יש לחשוד בהתעללות וגם כאשר האב שולט בשיחה ובתשאול ההורים לגבי החבלה ומנסה שלא להשאיר את האם לבדה עם הרופא או נותן תשובות במקומה.

עלי לציין כי בקרב ילדים הנמצאים בחסות רשויות הרווחה נמצאה עששת נרחבת, היגיינה אוראלית לקויה ודלקת חניכיים. על פי אחד המחקרים המבוקרים האחרונים, נמצאו פי שמונה יותר מוקדי עששת בקרב אוכלוסיית הילדים החוסים (גילאי חמש) בהשוואה לאוכלוסיה הכללית".

אילו מצבים מעוררי חשד צריכים להדליק נורה אדומה אצל רופא השיניים שהילד שלפניו חווה התעללות?

"סיפור והיסטוריית החבלה: כאשר הילד מופיע במרפאתו עם חבלות חוזרות, בשלבי ריפוי שונים ובעיקר כאשר יש עיכוב בהבאת הילד לבדיקה עקב החבלה. במצב כזה יש לתחקר את ההורים על הסיבה לחבלה. במידה שהסיפור משתנה מפגישה אחת לשנייה, יש מקום לחשוד בהתעללות. במקרה כזה יש לבצע בדיקה מקיפה באזור חלל הפה וסביבו, כולל אבחנה מבדלת מחבלה בשגגה לפי סיפור החבלה, מיקום, מכניזם ויכולותיו של הילד. החשד עולה כאשר יש חבלות באזורים שאינם אופייניים, כגון חבלות באזור המוגן של הפנים, הצוואר ומאחורי האוזניים.

"סימנים מחשידים אחרים הם סימנים התנהגותיים. ילדים שעוברים התעללות בדרך כלל מפחדים לדבר ואינם נותנים אמון במבוגרים. על רופא השיניים והצוות המטפל לשים לב במיוחד לסימנים כמו נסיגה ביכולות הילד, קושי ביצירת קשר עין, סירוב לדבר או לתקשר, פחד ורתיעה ממגע, פחד מהוריו. כאשר הילד מציג התנהגות שהוריו אינם מצליחים לשלוט בה: מתנהג באגרסיביות עם התקפי זעם, חרדה מוגזמת, לובש בגדים לא מתאימים כמו חולצה עם שרוול ארוך בקיץ, על מנת להסתיר סימני חבלה בזרוע".

ומהם הסימנים הקליניים?

"כאשר רואים חבורות - Bruising - זה הסימן השכיח ביותר להתעללות פיזית, בעיקר באזור הישבן, האוזניים, הגפיים והלחי. סימני נשיכה יכולים להעיד על התעללות. נשיכה על ידי אדם שונה מזו של חיה, שבדרך כלל גורמת לחיתוך של העור. כאשר המרווח הבין ניבי בסימן הנשיכה הוא מעל 3 ס"מ, סביר להניח שזו נשיכה ממבוגר. במקרים של נשיכה מבן אדם, יש לשקול מתן אנטיביוטיקה וחיסון נגד טטנוס.

כמו כן פצעים סביב חלל הפה: פצע בזווית הפה ב-labial commissure יכול להעיד על ניסיון השתקה, חסימת הפה או האכלה בכוח. פצעים בחלל הפה: מיקום הפצעים על פי שכיחות בסדר יורד הוא שפתיים (54%), המוקוזה האוראלית, שיניים, חניכיים והלשון. קרע בפרנום הלביאלי בתינוק שטרם זוחל או הולך וכאשר מדובר בילד מעל גיל שנתיים אחרי שכבר למד ללכת באופן יציב, הפצעים הם אינדיקציה גבוהה לכך שהילד עובר או עבר התעללות.

"כמו כן, סימני כוויות חשמליות, כימיות או תרמליות. כוויות מינוריות מטופלות באמצעות אנטיביוטיקה מקומית בצורת משחה הנמרחת חיצונית על העור. אולם, כאשר מדובר בכוויות נרחבות או עמוקות, אלו דורשות הפניה לחדר מיון ואף לאשפוז. גם שברים בלסת הם סימנים מחשידים. ביטוייהם: סגר לא תקין, קושי בפתיחת הפה והמטומה סבלינגאולית, כלומר שטף דם הנמצא ברצפת הפה מתחת ללשון.

כאשר מדובר ב-Battered child syndrome, זה מצב שבו ברור שהילד עובר התעללות פיזית חמורה. היא יכולה להתבטא בשברים בעצמות, בהמטומה, failure to thrive, או בנפיחות ברקמה הרכה. רוב המקרים הם בילדים מתחת לגיל שלוש שנים. תסמונת אחרת המעידה על התעללות מכונה Shaken baby syndrome - טלטול תינוק או פעוט הגורם לטראומה תוך גולגולתית. הפעולה מתרחשת בדרך כלל בניסיון להשתיק ילדים מתחת לגיל שנתיים ומאובחנת כאשר נמצא דימום ברשתית העין, או המטומה סבדורלית עם או בלי שברים בצלעות".

מהן האופציות הטיפוליות שיכול רופא שיניים להציע לשם טיפול בילדים הסובלים מחרדה דנטלית?

"בידי רופא שיניים שהוא מומחה בילדים כלים נוספים על אלה של רפואת השיניים העוסקת באוכלוסיית הבגירים. כלים אלה משמשים לגישה הייחודית במטופל הצעיר. חלק מההכשרה בהתמחות זו הוא לימוד מעמיק כיצד להכיל את פחדיו של הילד, באיזה אופן לדבר עימו ולהרגיעו בתקשורת מילולית ובתקשורת לא מילולית.

"המומחה צובר מיומנות באבחון מצבי מצוקה וחרדה גם כשהמטופל איננו אומר זאת, כולל תזוזת יתר, דיבור יתר או חוסר יצירת קשר עם הרופא המטפל. המומחה, המנוסה בטיפול בילד שאינו משתף פעולה, משתמש בכלים של עיצוב התנהגות והקניית הרגלים נכונים התומכים בהתמודדות עם מצבי הלחץ והחרדה הדנטלית בצורה נאותה במרפאת השיניים. הוא יודע כיצד לספר לילד על טיפול השיניים ומעניק לו את הטיפול בהדרגה ובהתאמה לחרדתו.

"אולם, מלבד הטכניקות ההתנהגותיות, החשובות ביותר לשם התגברות על החרדה, קיימות בארגז הכלים של המומחה גם היכולות להשתמש בתרופות סדציה ("טשטוש") שונות, בהתאם לצרכיו, מידת החרדה ומצבו הבריאותי של הילד. באופן כללי, דרגת הסדציה הולכת ומעמיקה ככל ששיתוף הפעולה מצד הילד נמוך יותר. הסדציה הנשאפת ("גז הצחוק") היא הקלה ביותר ובשלבים הבאים ניתן להשתמש בסדציה הכרתית, בסדציה עמוקה או בהרדמה כללית".

בוועדה המארגנת של הכנס לצד ד"ר טייב גם ענת אופיר ודקלה בומש ממכון חרוב וד"ר אביב שמואלי מהמחלקה לרפואת שיניים לילדים בהדסה. בנוסף להרצאות ומצגות שונות יתקיים גם פאנל מומחים בהנחיית ד״ר מאיה רוזנפלד, יו״ר האיגוד הישראלי לרפואת שיניים לילדים ובהשתתפות נציגי כל קופות החולים. באי הכנס וצוותי מרפאות שיניים יקבלו במהלכו מסמך הנחיות, הצעות לשיפור הטיפול והדרכה בסוגיית פוביה דנטלית, שכתבו ד"ר טייב יחד עם ד"ר לאמה עסאף-ג'ברין, ד"ר אלינור הלפרסון, ד"ר יואל כהן, שלושתם מומחים ברפואת שיניים לילדים ב"הדסה הר הצופים".