הקדמה

אקנה היא אחת המחלות הנפוצות ביותר באוכלוסיה, וההערכה היא כי כ-85% מהאוכלוסיה יסבלו מאקנה בשלב כלשהו בחייהם. בעוד שבחלק מהחולים המחלה חולפת מעצמה, בחלק ניכר מהחולים המחלה עלולה להימשך שנים רבות. בנוסף, נגעי אקנה עשויים להחמיר ולגרום להצטלקות או להיפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (postinflammatory hyperpigmentation, PIH), שני מצבים העמידים מאוד לטיפול.

בבסיס האקנה עומדים מספר גורמים, והשילוב ביניהם מוביל להתפתחות המחלה. גורמים אלה כוללים השפעה אנדרוגנית המובילה ליצור יתר של סבום (חלב) וקרטיניזציה לא תקינה בזקיק השערה. כיום הולכת ומתפתחת ההבנה שאקנה היא בעיקר מחלה דלקתית של זקיק השערה והעור שסביבה, המתווכת על ידי מערכת החיסון המולדת, ומופעלת בשל התרבות חיידק ה- Propionibacterium acnesי(P.acnes). אקנה יכולה להתבטא באופן שונה על גבי העור: מנגעים קלים יחסית כקומדונים פתוחים או סגורים, דרך פפולות ופוסטולות, ועד נגעים קשים כדוגמת נודולות וציסטות. הטיפול במחלה מתבסס על אבחון נכון של סוג הנגעים ומידת חומרתם.

בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בהבנתנו את הבסיס להתפתחות האקנה, דבר שתורם לפיתוח אפשרויות טיפול מדוייקות יותר. כן התפרסמו מחקרים קליניים הבוחנים את השפעת הטיפולים החדשים על הצורות השונות של האקנה. עם זאת, שאלות רבות הנוגעות לאופן הטיפול באקנה נשארו פתוחות, ואין להם תשובות טובות ומבוססות בספרות העדכנית.

פרסום ההמלצות החדשות לטיפול באקנה

הארגון העולמי לשיפור תוצאות הטיפול באקנה (The Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) הינו קבוצה בינלאומית של רופאי עור בעלי עניין במחקר והוראת תחום האקנה, הנפגשים בקביעות משנת 2001. קבוצה זו כוללת חברים מאיגודי הדרמטולוגיה המובילים בעולם, ביניהם הפורום הדרמטולוגי האירופאי (EDF) והאקדמיה האמריקאית לרפואת עור (AAD). לאחרונה פרסם ארגון עולמי זה נייר עמדה שמטרתו לענות על שאלות הנוגעות לאופן הטיפול בחולי אקנה, המבוסס על הידע הקליני המצטבר של חברי הארגון ועל המחקרים הקליניים העכשוויים.

יש להדגיש כי המלצות המפורטות בנייר עמדה שונות באופיין מקווים מנחים מבוססי ראיות (evidence-based guidelines). הנחיות טיפול מבוססות ראיות מדרגות את איכות המחקרים שתומכים בטיפולים הזמינים, אך אינן ממליצות לרופאים איזו גישה טיפולית מעשית יש לנקוט. לעומת זאת, המלצות המופיעות בנייר עמדה (consensus) מתבססות גם על דעת מומחים וניסיונם, והן מתרכזות באסטרטגיה של הטיפול, במאפייני המטופל, ובניסיון הקליני של הטיפולים השונים במצבים מסויימים. על כן להמלצות מסוג זה ישנן השלכות מעשיות לגבי הטיפול, ומאפשרות לרופא להבין מהן אסטרטגיות הטיפול היעילות ביותר באקנה בדרגות חומרה שונות וכיצד ניתן ליישם אותן בקליניקה.

סיכום המלצות חברי הארגון העולמי

חברי הארגון העולמי שכתבו את נייר העמדה התמקדו בנושאים שבהם בסיס הראיות פחות נרחב, וגיבשו תבניות טיפול ברורות יותר על פי חוות דעתם המקצועית והניסיון הקליני שלהם. נושאים אלה כללו: דירוג חומרת המחלה, טיפולים מקומיים ופומיים והשילוב ביניהם, ונושאים ממוקדים כמו אקנה בנשים בוגרות, היפרפיגמנטציה פוסט דלקתית וצלקות.

הכותבים סיכמו את חוות דעתם לגבי השאלות הקליניות ב-10 המלצות, המפורטות להלן:

  1. רטינואיד מקומי (טופיקלי) ובנזואיל פרוקסייד (BPO) – לרטינואידים תפקיד מרכזי בטיפול באקנה. עבור מרבית המטופלים עם אקנה דלקתית או קומדונלית, השילוב של רטינואיד מקומי עם בנזואיל פרוקסייד (BPO) מהווה קו טיפולי ראשון. שילוב טיפולים זה פועל להפחתת הדלקת, נרמול הקרטיניזציה והרג ה- acnes.
  2. אנטיביוטיקה – בעקבות השכיחות ההולכת ועולה של עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה, וביניהם גם חיידקי ה-acnes, תפקידה של האנטיביוטיקה בטיפול באקנה השתנה. כיום ההמלצה החד-משמעית היא להימנע משימוש באנטיביוטיקה סיסטמית או מקומית כטיפול יחיד לאקנה. בשל כך במידה ומשתמשים באנטיביוטיקה יש צורך לשלב במסגרת הטיפול מרכיב נוסף, כדוגמת רטינואידים מקומיים או BPO.
  3. אקנה חמורה מאד (ציסטית או קונגלובטה) – באקנה קשה מאוד יש להשתמש באיזוטרטינואין פומי כטיפול קו ראשון. אין להמתין עם מתן איזוטרטינואין במקרים קשים אלה לכשלון עם טיפולים סיסטמים אחרים כדוגמת אנטיביוטיקה.
  4. משך הטיפול באיזוטרטינואין – יש להמשיך הטיפול באיזוטרטינואין עד להיעלמות מלאה של האקנה, ולא להתבסס על מינון מצטבר כבעבר. דרושים מחקרים נוספים לקביעת המינון המתאים למניעת חזרה של המחלה.
  5. כיצד להתחיל טיפול באיזוטרטינואין – בחלק מהחולים ישנה התלקחות של האקנה בעת התחלת טיפול באיזוטרטינואין. על מנת למנוע התלקחות זו, מומלץ להתחיל הטיפול במינון נמוך (0.2 מ"ג/ק"ג או 0.5 מ"ג לק"ג) לפני שעולים במינון התרופה.
  6. טיפול משמר – מרבית המטופלים עם אקנה צריכים לקבל טיפול משמר באמצעות רטינואיד מקומי, עם או בלי בנזואיל פרוקסייד (BPO). אין להשתמש באנטיביוטיקה מקומית כטיפול משמר באקנה. בנשים עם אקנה, ניתן לטפל בחומצה אזלאית כטיפול משמר.
  7. אקנה בנשים בהריון והיפרפיגמנטציה פוסט דלקתית – במקרים אלה, חומצה אזלאית בריכוז של 20% או 15% היא טיפול יעיל. עם זאת, המידע המחקרי לגבי טיפול זה אינו רב, טיפול זה מלווה לעתים קרובות בגירוי עורי ואינו זמין בחלקים נרחבים מהעולם. לכן יש לשקול טיפולים אלה כקו טיפול שני.
  8. מכשירים לטיפול באקנה דלקתית – נכון להיום, המידע הקיים בספרות לגבי הטיפול באקנה באמצעות מכשירים כגון לייזר, intense pulsed light וטיפול פוטודינמי הוא חלקי בלבד, ולא פורסמו עבודות מחקר המשוות בין טיפולים אלה לבין הטיפולים המקובלים לאקנה. על כן טיפולים אלה אינם נחשבים כטיפולי קו ראשון באקנה דלקתית.
  9. אקנה בנשים בוגרות – בדומה לצעירים, רטינואיד מקומי, עם או בלי BPO, הוא מרכיב חשוב בטיפול באקנה בנשים בוגרות. במקרים אלה יש להקפיד על טיפול משמר בשל נטיה מוגברת לחזרת הנגעים בתום הטיפול. בנוסף, יש להקפיד על אמצעים להקטנת גירוי העור כתוצאה משימוש בטיפולים המקומיים בשל שכיחות גבוהה של עור יבש ורגיש באוכלוסיה זו.
  10. טיפול מוקדם ויעיל מפחית את הסיכון לצלקות אקנה - ריכוז גבוה של רטינואיד מקומי עם BPO עשוי להועיל במטופלים עם סיכון גבוה להצטלקות. מכיוון שבטיפול עם ריכוזים גבוהים עלולה להיות בעיית סבילות, יש להתאים את ריכוז הרטינואיד באופן אישי לכל מטופל.

סיכום

בשנים האחרונות ישנה התקדמות בפיתוח של טיפולים חדשים ויעילים יותר לאקנה, ובנוסף חל שינוי באופן השימוש בתכשירים הישנים יותר. בעידן של עליה בעמידות לאנטיביוטיקה, יש להקטין השימוש בתכשירים אנטיביוטיים לאקנה. בזכות העובדה שרטינואידים מטפלים גם בנגעים המקדימים את התפתחות האקנה (מיקרוקומדונים), תכשירים אלו צריכים להוות את אבן הפינה בטיפול באקנה. כיום ישנו מגוון רחב של טיפולים לאקנה, המבוססים על פורמולציות שונות, וכך מתאפשר להתאים את הטיפול למטופל הספציפי, ולהגביר את ההיענות לטיפול, שלב הכרחי בהצלחה טיפולית במחלה זו.